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        高滲性非酮癥糖尿病昏迷28例臨床治療分析

        2011-08-15 00:51:20陳軒芹浙江省新昌縣人民醫(yī)院內分泌科新昌312500沈建國浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院內分泌科
        浙江中西醫(yī)結合雜志 2011年1期
        關鍵詞:滲性酮癥補液

        陳軒芹 浙江省新昌縣人民醫(yī)院內分泌科 新昌 312500沈建國 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院內分泌科

        高滲性非酮癥糖尿病昏迷28例臨床治療分析

        陳軒芹 浙江省新昌縣人民醫(yī)院內分泌科 新昌 312500沈建國 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院內分泌科

        糖尿病 非酮癥 高滲性 昏迷 治療

        高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病急性代謝紊亂致嚴重急性并發(fā)癥之一,較糖尿病酮癥酸中毒少見,其發(fā)病率占糖尿病患者的1%~1.5%[1],往往由于患者的糖尿病病情輕或無糖尿病史而誤診、漏診,死亡率為40%~70%[2]。筆者回顧性分析我院2002年1月—2009年12月高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者28例臨床資料,報道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者28例,男17例,女l1例,年齡37~76歲,平均62.5歲,其中60歲以上19例,占67.9%。28例中既往有糖尿病史14例,其中1型糖尿病2例,2型糖尿病12例。發(fā)病誘因主要有感染史19例,自行停用降糖藥和(或)胰島素4例,腦血管意外3例,過度利尿2例。入院時28例尿糖均強陽性,血尿素氮及血肌酐均有不同程度升高,血糖35.6~58.8mmol/L,血鈉升高達 145~157 mmol/L, 血漿滲透壓 358~428mOsm/(kg·H2O)。

        1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱17例,脫水28例,多飲、多尿24例,煩躁不安6例,昏迷26例(淺昏迷22例,深昏迷4例),抽搐3例,偏癱5例,精神癥狀4例,低血壓休克6例,消化道癥狀25例。

        1.3 診斷情況 28例中誤診11例(39.3%),其中誤診為急性腦血管意外6例,急性胃腸炎、膽道結石合并感染各2例,上呼吸道感染1例。

        2 治療方法

        ①補液:視脫水程度、血壓、尿量、心臟功能狀態(tài)、年齡、中心靜脈壓等具體情況而定,第一天補液總量為3500~6000mL,無心力衰竭者最初2小時輸入1000~2000mL的0.9%氯化鈉液,在12小時內輸入補液總量的1/2,其余液體在24小時給予。對低血壓、血鈉<150mmol/L者首先用0.9%氯化鈉液以補充血容量和維持血壓,如血容量恢復、血壓上升而滲透壓仍不降時再改用0.45%氯化鈉,對血壓正常,血鈉>150mmol/L者在密切觀察下適量使用半滲溶液;對有休克或低血壓(收縮壓低于80mmHg(1mmHg=0.133kPa)者,除等滲液外,可間斷補血漿或血漿白蛋白等膠體溶液。②胰島素治療:短效胰島素0.1U/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注,血糖下降至13.9~14mmol/L時,用5%葡萄糖液加入胰島素給藥,使血糖穩(wěn)定在11mmol/L左右,但應注意防止低血糖發(fā)生,同時注意每小時尿量、血鉀濃度變化,及時補充鉀鹽,密切觀察腦水腫發(fā)生。③抗感染:使用頭孢類抗生素,避免使用影響腎功能藥物。

        3 結 果

        28例患者中死亡7例,病死率達25.0%,其中死于肺部感染3例,腎衰竭2例,多臟器衰竭2例。

        4 討 論

        高滲性非酮癥糖尿病昏迷是以嚴重高血漿滲透壓、高血糖、高血鈉及顯著脫水為特征的病癥,大多見于老年人,好發(fā)年齡50~70歲。凡中、老人有神志不清者,均應考慮該病的可能。診斷依據(jù):①中、老年人,病前有或無糖尿病史;②血漿葡萄糖在33mmol/L(600mg/dl)以上;③血漿滲透壓≥350mOsm/kgH2O;④無或只有輕度酮癥[3]。高滲性非酮癥糖尿病大多因意識障礙而就診,部分無糖尿病史(本組14例),有時被誤診為腦血管意外(本組6例),而采用脫水、利尿療法,加重患者的高滲狀態(tài),甚至導致死亡。因此,其預后與患者的年齡及原有疾病等因素有關,更重要的是取決于及時的診斷、得當?shù)奶幚砑皩φT因、并發(fā)癥及合并癥的控制[4],故強調早期診斷和治療。

        在治療中應注意下列幾點:①液體治療的重要性超過胰島素治療,補液不僅使血滲透壓下降,減輕腦細胞內脫水,還能降低反調激素,增加胰島素的敏感性[5],使血糖下降。補液速度應先快后慢,根據(jù)患者脫水程度按其體重10%~15%估算,最初2~4小時內輸入補液量的1/3,前12小時內補入總量的1/2加尿量,其余在以后24小時內補足。但是治療中血漿滲透壓的下降速度不應超過每小時3mOsm/kgH2O,以防腦水腫的發(fā)生。②根據(jù)血糖調整胰島素量,血糖不宜下降過快,以每小時下降不超過5~6mmol/L為宜,如果治療后頭4小時內每小時血糖下降少于2mmol/L,則應將胰島素劑量增加l倍;相反如果開始2小時內血糖每小時下降超過5.5mmol/L,則將胰島素劑量減半。③由于患者攝食不足,有些患者合并嘔吐、腹瀉,高血糖引起大量利尿,使體內鉀丟失,隨著胰島素的使用,細胞外鉀進入細胞內,故特別容易發(fā)生低血鉀[6]。因此治療前應了解患者的血鉀水平,若血鉀<3.3mmol/L,不宜立即進行胰島素治療,宜先靜脈補鉀,使血鉀>3.3mmol/L時方開始胰島素治療,以免加重低血鉀,誘發(fā)心律失常和呼吸肌無力。注意參考每小時尿量補充鉀鹽,在靜脈補鉀過程中應監(jiān)測血鉀或心電圖,如患者有腎功能不全,監(jiān)測更為必要。④有輕度酸中毒,不必補堿,隨著失水的糾正和胰島素的應用可自行恢復,除非二氧化碳結合力水平降低到11mmoL/L,或pH<7.1,或HCO-<5.0mmol/L可予5%碳酸氫鈉溶液100~200mL。⑤治療過程中密切觀察血液動力學和器官灌注狀態(tài),如血壓、心率、尿量和末梢循環(huán)狀態(tài),根據(jù)病情每2~4小時抽血復查血氣分析及監(jiān)測心電圖?;杳曰颊邞3趾粑劳〞?,吸氧,注意保暖與口腔、皮膚清潔并留置導尿管,計尿量。⑥及時處理并發(fā)癥,感染是患者晚期死亡的主要原因,必須一開始就給予大劑量有效的抗生素治療,同時注意糾正休克、腎功能不全、心力衰竭、電解質紊亂等并發(fā)癥,以提高搶救成功率。

        [1]朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,2000:289-294.

        [2]錢榮立,楊澤,佟之復.21世紀的糖尿病防治[M].鄭州:河南醫(yī)科大學出版社,2000:428-441.

        [3]廖二元 莫朝暉.內分泌學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1442.

        [4]徐書濤,周莉娟,李春北.糖尿病非酮癥高滲綜合征21例臨床分析[J].四川醫(yī)學,2007,22(8):865-866.

        [5]張巧,貢明賢,吳丹榮.糖尿病酮癥酸中毒合并高滲狀態(tài)的診治體會[J].內科急危重雜志,2007,13(1):47-48.

        [6]陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1062.

        2010-06-25

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