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        高滲性非酮癥糖尿病昏迷28例臨床治療分析

        2011-08-15 00:51:20陳軒芹浙江省新昌縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科新昌312500沈建國(guó)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科
        關(guān)鍵詞:滲性酮癥補(bǔ)液

        陳軒芹 浙江省新昌縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 新昌 312500沈建國(guó) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

        高滲性非酮癥糖尿病昏迷28例臨床治療分析

        陳軒芹 浙江省新昌縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 新昌 312500沈建國(guó) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

        糖尿病 非酮癥 高滲性 昏迷 治療

        高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病急性代謝紊亂致嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一,較糖尿病酮癥酸中毒少見(jiàn),其發(fā)病率占糖尿病患者的1%~1.5%[1],往往由于患者的糖尿病病情輕或無(wú)糖尿病史而誤診、漏診,死亡率為40%~70%[2]。筆者回顧性分析我院2002年1月—2009年12月高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者28例臨床資料,報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者28例,男17例,女l1例,年齡37~76歲,平均62.5歲,其中60歲以上19例,占67.9%。28例中既往有糖尿病史14例,其中1型糖尿病2例,2型糖尿病12例。發(fā)病誘因主要有感染史19例,自行停用降糖藥和(或)胰島素4例,腦血管意外3例,過(guò)度利尿2例。入院時(shí)28例尿糖均強(qiáng)陽(yáng)性,血尿素氮及血肌酐均有不同程度升高,血糖35.6~58.8mmol/L,血鈉升高達(dá) 145~157 mmol/L, 血漿滲透壓 358~428mOsm/(kg·H2O)。

        1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱17例,脫水28例,多飲、多尿24例,煩躁不安6例,昏迷26例(淺昏迷22例,深昏迷4例),抽搐3例,偏癱5例,精神癥狀4例,低血壓休克6例,消化道癥狀25例。

        1.3 診斷情況 28例中誤診11例(39.3%),其中誤診為急性腦血管意外6例,急性胃腸炎、膽道結(jié)石合并感染各2例,上呼吸道感染1例。

        2 治療方法

        ①補(bǔ)液:視脫水程度、血壓、尿量、心臟功能狀態(tài)、年齡、中心靜脈壓等具體情況而定,第一天補(bǔ)液總量為3500~6000mL,無(wú)心力衰竭者最初2小時(shí)輸入1000~2000mL的0.9%氯化鈉液,在12小時(shí)內(nèi)輸入補(bǔ)液總量的1/2,其余液體在24小時(shí)給予。對(duì)低血壓、血鈉<150mmol/L者首先用0.9%氯化鈉液以補(bǔ)充血容量和維持血壓,如血容量恢復(fù)、血壓上升而滲透壓仍不降時(shí)再改用0.45%氯化鈉,對(duì)血壓正常,血鈉>150mmol/L者在密切觀察下適量使用半滲溶液;對(duì)有休克或低血壓(收縮壓低于80mmHg(1mmHg=0.133kPa)者,除等滲液外,可間斷補(bǔ)血漿或血漿白蛋白等膠體溶液。②胰島素治療:短效胰島素0.1U/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注,血糖下降至13.9~14mmol/L時(shí),用5%葡萄糖液加入胰島素給藥,使血糖穩(wěn)定在11mmol/L左右,但應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生,同時(shí)注意每小時(shí)尿量、血鉀濃度變化,及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽,密切觀察腦水腫發(fā)生。③抗感染:使用頭孢類抗生素,避免使用影響腎功能藥物。

        3 結(jié) 果

        28例患者中死亡7例,病死率達(dá)25.0%,其中死于肺部感染3例,腎衰竭2例,多臟器衰竭2例。

        4 討 論

        高滲性非酮癥糖尿病昏迷是以嚴(yán)重高血漿滲透壓、高血糖、高血鈉及顯著脫水為特征的病癥,大多見(jiàn)于老年人,好發(fā)年齡50~70歲。凡中、老人有神志不清者,均應(yīng)考慮該病的可能。診斷依據(jù):①中、老年人,病前有或無(wú)糖尿病史;②血漿葡萄糖在33mmol/L(600mg/dl)以上;③血漿滲透壓≥350mOsm/kgH2O;④無(wú)或只有輕度酮癥[3]。高滲性非酮癥糖尿病大多因意識(shí)障礙而就診,部分無(wú)糖尿病史(本組14例),有時(shí)被誤診為腦血管意外(本組6例),而采用脫水、利尿療法,加重患者的高滲狀態(tài),甚至導(dǎo)致死亡。因此,其預(yù)后與患者的年齡及原有疾病等因素有關(guān),更重要的是取決于及時(shí)的診斷、得當(dāng)?shù)奶幚砑皩?duì)誘因、并發(fā)癥及合并癥的控制[4],故強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。

        在治療中應(yīng)注意下列幾點(diǎn):①液體治療的重要性超過(guò)胰島素治療,補(bǔ)液不僅使血滲透壓下降,減輕腦細(xì)胞內(nèi)脫水,還能降低反調(diào)激素,增加胰島素的敏感性[5],使血糖下降。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢,根據(jù)患者脫水程度按其體重10%~15%估算,最初2~4小時(shí)內(nèi)輸入補(bǔ)液量的1/3,前12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入總量的1/2加尿量,其余在以后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。但是治療中血漿滲透壓的下降速度不應(yīng)超過(guò)每小時(shí)3mOsm/kgH2O,以防腦水腫的發(fā)生。②根據(jù)血糖調(diào)整胰島素量,血糖不宜下降過(guò)快,以每小時(shí)下降不超過(guò)5~6mmol/L為宜,如果治療后頭4小時(shí)內(nèi)每小時(shí)血糖下降少于2mmol/L,則應(yīng)將胰島素劑量增加l倍;相反如果開(kāi)始2小時(shí)內(nèi)血糖每小時(shí)下降超過(guò)5.5mmol/L,則將胰島素劑量減半。③由于患者攝食不足,有些患者合并嘔吐、腹瀉,高血糖引起大量利尿,使體內(nèi)鉀丟失,隨著胰島素的使用,細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),故特別容易發(fā)生低血鉀[6]。因此治療前應(yīng)了解患者的血鉀水平,若血鉀<3.3mmol/L,不宜立即進(jìn)行胰島素治療,宜先靜脈補(bǔ)鉀,使血鉀>3.3mmol/L時(shí)方開(kāi)始胰島素治療,以免加重低血鉀,誘發(fā)心律失常和呼吸肌無(wú)力。注意參考每小時(shí)尿量補(bǔ)充鉀鹽,在靜脈補(bǔ)鉀過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀或心電圖,如患者有腎功能不全,監(jiān)測(cè)更為必要。④有輕度酸中毒,不必補(bǔ)堿,隨著失水的糾正和胰島素的應(yīng)用可自行恢復(fù),除非二氧化碳結(jié)合力水平降低到11mmoL/L,或pH<7.1,或HCO-<5.0mmol/L可予5%碳酸氫鈉溶液100~200mL。⑤治療過(guò)程中密切觀察血液動(dòng)力學(xué)和器官灌注狀態(tài),如血壓、心率、尿量和末梢循環(huán)狀態(tài),根據(jù)病情每2~4小時(shí)抽血復(fù)查血?dú)夥治黾氨O(jiān)測(cè)心電圖。昏迷患者應(yīng)保持呼吸道通暢,吸氧,注意保暖與口腔、皮膚清潔并留置導(dǎo)尿管,計(jì)尿量。⑥及時(shí)處理并發(fā)癥,感染是患者晚期死亡的主要原因,必須一開(kāi)始就給予大劑量有效的抗生素治療,同時(shí)注意糾正休克、腎功能不全、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,以提高搶救成功率。

        [1]朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:289-294.

        [2]錢榮立,楊澤,佟之復(fù).21世紀(jì)的糖尿病防治[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:428-441.

        [3]廖二元 莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1442.

        [4]徐書濤,周莉娟,李春北.糖尿病非酮癥高滲綜合征21例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2007,22(8):865-866.

        [5]張巧,貢明賢,吳丹榮.糖尿病酮癥酸中毒合并高滲狀態(tài)的診治體會(huì)[J].內(nèi)科急危重雜志,2007,13(1):47-48.

        [6]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1062.

        2010-06-25

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