陳軒芹 浙江省新昌縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 新昌 312500沈建國(guó) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

高滲性非酮癥糖尿病昏迷28例臨床治療分析

陳軒芹 浙江省新昌縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 新昌 312500沈建國(guó) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病 非酮癥 高滲性 昏迷 治療

高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病急性代謝紊亂致嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，較糖尿病酮癥酸中毒少見(jiàn)，其發(fā)病率占糖尿病患者的1%～1.5%[1]，往往由于患者的糖尿病病情輕或無(wú)糖尿病史而誤診、漏診，死亡率為40%～70%[2]。筆者回顧性分析我院2002年1月—2009年12月高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者28例臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者28例，男17例，女l1例，年齡37～76歲，平均62.5歲，其中60歲以上19例，占67.9%。28例中既往有糖尿病史14例，其中1型糖尿病2例，2型糖尿病12例。發(fā)病誘因主要有感染史19例，自行停用降糖藥和（或）胰島素4例，腦血管意外3例，過(guò)度利尿2例。入院時(shí)28例尿糖均強(qiáng)陽(yáng)性，血尿素氮及血肌酐均有不同程度升高，血糖35.6～58.8mmol/L，血鈉升高達(dá) 145～157 mmol/L， 血漿滲透壓 358～428mOsm/（kg·H2O）。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱17例，脫水28例，多飲、多尿24例，煩躁不安6例，昏迷26例（淺昏迷22例，深昏迷4例），抽搐3例，偏癱5例，精神癥狀4例，低血壓休克6例，消化道癥狀25例。

1.3 診斷情況 28例中誤診11例（39.3%），其中誤診為急性腦血管意外6例，急性胃腸炎、膽道結(jié)石合并感染各2例，上呼吸道感染1例。

2 治療方法

①補(bǔ)液：視脫水程度、血壓、尿量、心臟功能狀態(tài)、年齡、中心靜脈壓等具體情況而定，第一天補(bǔ)液總量為3500～6000mL，無(wú)心力衰竭者最初2小時(shí)輸入1000～2000mL的0.9%氯化鈉液，在12小時(shí)內(nèi)輸入補(bǔ)液總量的1/2，其余液體在24小時(shí)給予。對(duì)低血壓、血鈉＜150mmol/L者首先用0.9%氯化鈉液以補(bǔ)充血容量和維持血壓，如血容量恢復(fù)、血壓上升而滲透壓仍不降時(shí)再改用0.45%氯化鈉，對(duì)血壓正常，血鈉＞150mmol/L者在密切觀察下適量使用半滲溶液；對(duì)有休克或低血壓（收縮壓低于80mmHg（1mmHg=0.133kPa）者，除等滲液外，可間斷補(bǔ)血漿或血漿白蛋白等膠體溶液。②胰島素治療：短效胰島素0.1U/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注，血糖下降至13.9～14mmol/L時(shí)，用5%葡萄糖液加入胰島素給藥，使血糖穩(wěn)定在11mmol/L左右，但應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生，同時(shí)注意每小時(shí)尿量、血鉀濃度變化，及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽，密切觀察腦水腫發(fā)生。③抗感染：使用頭孢類抗生素，避免使用影響腎功能藥物。

3 結(jié) 果

28例患者中死亡7例，病死率達(dá)25.0%，其中死于肺部感染3例，腎衰竭2例，多臟器衰竭2例。

4 討 論

高滲性非酮癥糖尿病昏迷是以嚴(yán)重高血漿滲透壓、高血糖、高血鈉及顯著脫水為特征的病癥，大多見(jiàn)于老年人，好發(fā)年齡50～70歲。凡中、老人有神志不清者，均應(yīng)考慮該病的可能。診斷依據(jù)：①中、老年人，病前有或無(wú)糖尿病史；②血漿葡萄糖在33mmol/L（600mg/dl）以上；③血漿滲透壓≥350mOsm/kgH2O；④無(wú)或只有輕度酮癥[3]。高滲性非酮癥糖尿病大多因意識(shí)障礙而就診，部分無(wú)糖尿病史（本組14例），有時(shí)被誤診為腦血管意外（本組6例），而采用脫水、利尿療法，加重患者的高滲狀態(tài)，甚至導(dǎo)致死亡。因此，其預(yù)后與患者的年齡及原有疾病等因素有關(guān)，更重要的是取決于及時(shí)的診斷、得當(dāng)?shù)奶幚砑皩?duì)誘因、并發(fā)癥及合并癥的控制[4]，故強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。

在治療中應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：①液體治療的重要性超過(guò)胰島素治療，補(bǔ)液不僅使血滲透壓下降，減輕腦細(xì)胞內(nèi)脫水，還能降低反調(diào)激素，增加胰島素的敏感性[5]，使血糖下降。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，根據(jù)患者脫水程度按其體重10%～15%估算，最初2～4小時(shí)內(nèi)輸入補(bǔ)液量的1/3，前12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入總量的1/2加尿量，其余在以后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。但是治療中血漿滲透壓的下降速度不應(yīng)超過(guò)每小時(shí)3mOsm/kgH2O，以防腦水腫的發(fā)生。②根據(jù)血糖調(diào)整胰島素量，血糖不宜下降過(guò)快，以每小時(shí)下降不超過(guò)5～6mmol/L為宜，如果治療后頭4小時(shí)內(nèi)每小時(shí)血糖下降少于2mmol/L，則應(yīng)將胰島素劑量增加l倍；相反如果開(kāi)始2小時(shí)內(nèi)血糖每小時(shí)下降超過(guò)5.5mmol/L，則將胰島素劑量減半。③由于患者攝食不足，有些患者合并嘔吐、腹瀉，高血糖引起大量利尿，使體內(nèi)鉀丟失，隨著胰島素的使用，細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故特別容易發(fā)生低血鉀[6]。因此治療前應(yīng)了解患者的血鉀水平，若血鉀＜3.3mmol/L，不宜立即進(jìn)行胰島素治療，宜先靜脈補(bǔ)鉀，使血鉀＞3.3mmol/L時(shí)方開(kāi)始胰島素治療，以免加重低血鉀，誘發(fā)心律失常和呼吸肌無(wú)力。注意參考每小時(shí)尿量補(bǔ)充鉀鹽，在靜脈補(bǔ)鉀過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀或心電圖，如患者有腎功能不全，監(jiān)測(cè)更為必要。④有輕度酸中毒，不必補(bǔ)堿，隨著失水的糾正和胰島素的應(yīng)用可自行恢復(fù)，除非二氧化碳結(jié)合力水平降低到11mmoL/L，或pH＜7.1，或HCO-＜5.0mmol/L可予5%碳酸氫鈉溶液100～200mL。⑤治療過(guò)程中密切觀察血液動(dòng)力學(xué)和器官灌注狀態(tài)，如血壓、心率、尿量和末梢循環(huán)狀態(tài)，根據(jù)病情每2～4小時(shí)抽血復(fù)查血?dú)夥治黾氨O(jiān)測(cè)心電圖。昏迷患者應(yīng)保持呼吸道通暢，吸氧，注意保暖與口腔、皮膚清潔并留置導(dǎo)尿管，計(jì)尿量。⑥及時(shí)處理并發(fā)癥，感染是患者晚期死亡的主要原因，必須一開(kāi)始就給予大劑量有效的抗生素治療，同時(shí)注意糾正休克、腎功能不全、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，以提高搶救成功率。

［1］朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:289-294.

［2］錢榮立，楊澤，佟之復(fù).21世紀(jì)的糖尿病防治［M］.鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：428-441.

［3］廖二元 莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1442.

［4］徐書濤，周莉娟，李春北.糖尿病非酮癥高滲綜合征21例臨床分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2007，22（8）:865-866.

［5］張巧，貢明賢，吳丹榮.糖尿病酮癥酸中毒合并高滲狀態(tài)的診治體會(huì)［J］.內(nèi)科急危重雜志，2007，13（1）:47-48.

［6］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1062.

2010-06-25