周文榮 浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053指導(dǎo) 王新華

葶藶大棗瀉肺湯合己椒藶黃丸加減治療胸腔積液

周文榮 浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053指導(dǎo) 王新華

胸腔積液 懸飲 葶藶大棗瀉肺湯 己椒藶黃丸

胸腔積液是許多疾病常見的一種病理過程，主要表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難，中等以上積液可見胸部飽滿。醫(yī)家多將之歸屬中醫(yī)“懸飲”范疇，證見脅下脹滿，咳嗽或唾涎時兩脅引痛，甚則轉(zhuǎn)身及呼吸均牽引作痛，或兼干嘔、短氣等。筆者導(dǎo)師王新華主任醫(yī)師運用葶藶大棗瀉肺湯合己椒藶黃丸加減治療胸腔積液取得較好療效。

王老師認為，人體水液正常代謝，為上、中、下三焦之功?！端貑枴そ?jīng)脈別論》謂:“飲入于胃、游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。懸飲多由中焦素虛，復(fù)加外感寒濕，或為飲食內(nèi)傷，而使肺、脾、腎的通調(diào)、運化、開合失司，以致水液停蓄脅下。脾陽不運為本證病機之關(guān)鍵。然肺居上焦、華蓋之臟，為水之上源。若壅塞不降，水道難通，蓄積為邪?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治》提出“病痰飲者，當以溫藥和之?！彼^“和”有協(xié)調(diào)、和諧之意，該病多為本虛標實之證，治本不可一味壅補，過補易助邪；治標不可過用剛燥，以免伐傷正氣，故應(yīng)選用藥性平和之品，溫補與行消開導(dǎo)并行，方是“和之”之意。清代喻嘉言亦指出對痰飲之體虛、積勞、失血等虛證不可妄用吐法和峻攻。前人治療懸飲證首推藥性峻烈的十棗湯、控涎湯。然而臨床所見，患者多體質(zhì)虛弱，恐難負重創(chuàng)，故選用葶藶大棗瀉肺湯合己椒藶黃丸為基本方進行加減，辨證施治。葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》，由葶藶子、大棗兩味藥組成，具有瀉下逐痰之功。用于治療具有邪實氣閉、喘不得臥等癥狀之肺癰或支飲。方中葶藶子瀉肺逐瘀利水，取“導(dǎo)水必自高源”之意，以去肺氣壅滯，使水道通調(diào)?，F(xiàn)代藥理研究證明，葶藶子主要有效成分對心血管系統(tǒng)有明顯的正性作用,可增強心肌收縮力,減慢心率和傳導(dǎo)阻滯，增加心輸出量，改善血液循環(huán)，減輕肺水腫，通利積存在組織間隙的液體，改善氣血循環(huán)[1]，增加胸膜及肺的吸收功能，利于胸腔積液的吸收[2]，同時因為含有芐基芥子油而具有廣譜抗菌作用。己椒藶黃丸，為《金匱要略》方，由防己、椒目、葶藶子、大黃組成。具有瀉肺利尿，祛瘀通腑之功。是張仲景為“痰飲”病:“水走腸間，瀝瀝有聲”而設(shè)。經(jīng)實驗發(fā)現(xiàn)，己椒藶黃丸的水煎液對家兔離體腸管有興奮作用，此作用不被M受體阻斷劑阿托品所抑制[3]。同時丸者，緩也，意取緩和之意。兩方合用，共奏攻堅逐飲，化氣行水之功。

病案：男，73歲，農(nóng)民?？人园樾貝灇饧?周，動則尤甚，舌黯苔白膩，脈沉弦。胸部CT示：左側(cè)中等量胸腔積液，右側(cè)縱膈囊腫。予葶藶子18g，紅棗15g，商陸12g，澤瀉30g，蘇子15g，車前子、茯苓、豬苓、丹參各30g，水蛭6g，葫蘆殼30g，當歸、椒目各15g，防己、生軍各12g，陳皮9g，枳殼30g，白術(shù)、六神曲各15g，太子參12g。1天1劑，水煎服。1周后復(fù)診，諸癥明顯緩解，復(fù)查胸部CT示：左側(cè)胸腔積液明顯減少，右側(cè)縱膈囊腫縮小。再予原方加減，服用1周，癥狀基本消失。

按：患者年老體弱，肺脾腎俱虛，通調(diào)水道、運化津液、開合失司，致水飲內(nèi)停，脈絡(luò)受阻，氣血運行不暢，水飲上迫于肺，聚于胸脅即成“懸飲”。張仲景云：“血不利則為水”。本病氣虛為本，血瘀為標。當治水與祛瘀并行，活血與養(yǎng)血同施。本案以己椒藶黃丸和葶藶大棗瀉肺湯加減組方，方中防己、椒目、豬苓、車前子、葫蘆殼導(dǎo)水下行，通利小便；大黃、商陸、葶藶子攻堅決壅，瀉下逐水；茯苓、澤瀉、白術(shù)燥濕健脾，淡滲利水；蘇子降氣化痰平喘；丹參、水蛭、當歸活血化瘀，陳皮、枳殼、六神曲、太子參理氣健脾，又恐其猛瀉而傷正氣，故佐以紅棗之甘溫安中而緩和藥性，使瀉不傷正。這與皂莢丸之用棗膏，十棗湯之用大棗，同一意義。諸藥相伍，相得益彰。

［1］駱和生,王建華.中藥方劑的藥理與臨床研究進展［M］.廣州:華南理工大學出版社,1991：145-146.

［2］鄭躍進,林祖賢.葶藶子治療創(chuàng)傷性血腫［J］.中醫(yī)雜志, 1999,40（2）:71.

［3］張恩勤.經(jīng)方研究［M］.濟南：黃河出版社，1989：19.

2010-07-26

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