張麗霞 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

丁彩飛 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是婦科常見的內(nèi)分泌和代謝紊亂性疾病，該病具有多種臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為無排卵、高雄激素血癥及高胰島素血癥等；發(fā)病率占生育年齡婦女的5%～10%，占無排卵性不孕癥的50%～70%[1]。研究表明，多囊卵巢綜合征患者異常的內(nèi)分泌及代謝對(duì)子宮內(nèi)膜容受性有不良影響[2]。PCOS屬中醫(yī)的“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕癥”、“癥瘕”等范疇。腎虛是多囊卵巢綜合征的基本病機(jī)，兼有血瘀、痰濕、肝郁和痰瘀互結(jié)，影響沖任二脈不能相資，胞宮胞脈不能行月經(jīng)和主胎孕。本文就近年來中藥對(duì)PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性影響的研究進(jìn)展綜述如下。

1 中藥對(duì)PCOS患者影像學(xué)的影響

B超對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)主要包括內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型、子宮的動(dòng)脈血流方面。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，黃體期子宮內(nèi)膜厚度＜7mm時(shí)，妊娠率很低甚至胚胎不著床，＞14mm時(shí)種植率和妊娠率高。子宮內(nèi)膜類型分為ABC三型。A型是典型三線型，外層和中央為強(qiáng)回聲線，外層與子宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū)。B型為均一的中等強(qiáng)度回聲型，子宮腔的強(qiáng)回聲中線斷續(xù)不清。C型為均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔中線回聲。三線征是反映內(nèi)膜容受性的參數(shù)之一。子宮內(nèi)膜超聲類型為A型者，提示子宮內(nèi)膜為接受胚胎著床做好了充分準(zhǔn)備；C型者的胚胎著床率顯著低于A、B兩型，尤其低于A型。正常的子宮內(nèi)膜血管活動(dòng)呈周期性改變，子宮血流則表現(xiàn)為舒張末血流逐漸升高，黃體中期達(dá)高峰，而阻力指數(shù)明顯下降。Iatrakis等[3]研究發(fā)現(xiàn)，PCOS偶發(fā)排卵者黃體期內(nèi)膜厚度顯著小于正常組，且不伴有周期性變化，內(nèi)膜多為B型或C型。chebib等[4]報(bào)道未經(jīng)藥物治療的PCOS患者在卵泡期和黃體期子宮動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)（PI）與阻力指數(shù)（RI）升高，子宮血流減少。

中藥改善子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型及子宮動(dòng)脈血流方面，補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血活血是關(guān)鍵。李新玲等[5]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)精促孕湯（山萸肉、菟絲子、補(bǔ)骨脂、仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、鹿角霜、赤芍等）可通過增加子宮內(nèi)膜的厚度，改善內(nèi)膜血流，調(diào)整黃體期的內(nèi)分泌功能，提高妊娠率。鐘秀馳等[6]應(yīng)用參芪膠囊（菟絲子、黨參、茯苓、黃芪、雞血藤等）治療多囊卵巢綜合征，臨床觀察發(fā)現(xiàn)治療組黃體期P升高，黃體期延長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜厚度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張亦民[7]研究腎虛型不孕患者，經(jīng)彩色多普勒提示子宮內(nèi)血液灌注量不足，運(yùn)用補(bǔ)腎中藥治療后宮內(nèi)血液灌注量明顯提高，能促進(jìn)子宮發(fā)育并受孕。蘇念軍等[8]的研究表明，阿膠可促進(jìn)子宮內(nèi)膜厚度增長(zhǎng)。通過陰道彩色B超監(jiān)測(cè)雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流和子宮內(nèi)膜血流的指標(biāo)，顯示阿膠組排卵日的子宮動(dòng)脈血流RI和PI都較對(duì)照組明顯下降，說明阿膠有改善子宮動(dòng)脈血供的作用，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率。周彬等[9]應(yīng)用坤寶顆粒（鹿角片、淫羊藿、當(dāng)歸、黃芪、巴戟天、山萸肉、枸杞子、龜版、香附等）后，螺旋動(dòng)脈生長(zhǎng)迅速，小動(dòng)脈變粗、變長(zhǎng)，更加彎曲，螺旋動(dòng)脈頻譜呈低阻力血流波形，舒張期血流豐富，PI和RI值下降，子宮內(nèi)膜血流灌注量大，內(nèi)膜增厚，為孕卵著床做好準(zhǔn)備。

2 中藥對(duì)PCOS患者子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)的影響

眾多學(xué)者把胞飲突（Pinopodes）作為從形態(tài)學(xué)上評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)。掃描電鏡觀察子宮內(nèi)膜容受期時(shí)腺體上皮頂端出現(xiàn)的泡狀突起即為胞突飲，參與胚泡與上皮的黏附。胞飲突的發(fā)生、發(fā)育及萎縮具有一定的規(guī)律，完全發(fā)育的胞飲突出現(xiàn)在LH峰后6～8天，與子宮內(nèi)膜著床的開放時(shí)間相一致。胞飲突的出現(xiàn)表明子宮內(nèi)膜從超微結(jié)構(gòu)角度進(jìn)入了著床窗口期，因而學(xué)者們認(rèn)為胞飲突是子宮內(nèi)膜容受性的結(jié)構(gòu)性標(biāo)志，而且不同患者胞飲突的數(shù)量不同，且數(shù)量多少與種植率有關(guān)。研究表明，孕酮促進(jìn)胞飲突的出現(xiàn)與成熟，雌二醇導(dǎo)致其萎縮。魏麗坤等[10]研究表明，PCOS患者植入窗口期子宮內(nèi)膜胞飲突表達(dá)下降，可能與E2/P失調(diào)有關(guān)。PCOS患者雌、孕激素分泌異常，存在排卵障礙，部分患者可自主排卵，但因高雄激素血癥和胰島素抵抗等內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良，黃體功能不足，黃體中期的血清孕激素水平顯著低于正常育齡期婦女，光鏡下子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為分泌欠佳，電鏡下胞飲突發(fā)育不良。胞飲突的發(fā)育不良致使子宮內(nèi)膜容受性下降。臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，中藥（桑寄生、菟絲子、熟地黃、枸杞子、黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤等）能改善胚泡著床障礙小鼠子宮內(nèi)膜表面胞飲突的表達(dá)[11]，使子宮內(nèi)膜容受性增強(qiáng)，從而提高胚胎著床率和妊娠率。

3 中藥對(duì)PCOS患者分子生物學(xué)標(biāo)志物的影響

子宮內(nèi)膜上存在許多生物小分子物質(zhì)，具有參與受精卵的定位、黏附于子宮內(nèi)膜等方面的作用，作為子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志物之一。目前研究較多的分子生物學(xué)標(biāo)志物有：整合素（integrin）、人白血病抑制因子基因（LIF）、白細(xì)胞介素Ⅰ（IL-1）、集落刺激因子Ⅰ（CSF-1）、降鈣素（CT）、雌孕激素受體、干擾素（IFN）、瘦素（LP）、免疫球蛋白超家族（IgSF）等。這些生物活性分子介導(dǎo)細(xì)胞—細(xì)胞及細(xì)胞—基質(zhì)間的聯(lián)系，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性的形成，保證胚泡成功植入。POCS患者由于自身的內(nèi)在環(huán)境問題，分子生物學(xué)標(biāo)志物的表達(dá)存在異常。PCOS患者著床窗口期子宮內(nèi)膜組織中MMP-2、MMP-9和TIMP-1表達(dá)降低[12]；ERα、ERβ 表達(dá)下調(diào)，PR 表達(dá)上調(diào)[13]。PCOS患者子宮內(nèi)膜中 LIF、HoxA10 呈低水平表達(dá)[14]；整合素 αvβ3和OPN的表達(dá)均低于正常對(duì)照組[15]；LIF表達(dá)減弱且分布不均勻[16]。PCOS患者子宮內(nèi)膜上小分子物質(zhì)表達(dá)的異常，使子宮內(nèi)膜容受性下降，影響著床。

中藥對(duì)PCOS患者分子生物學(xué)標(biāo)志物影響的研究已有文獻(xiàn)報(bào)道，主要集中在整合素、LIF、降鈣素和雌、孕激素受體等方面。冉雪夢(mèng)等[17]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎助孕中藥（當(dāng)歸、白芍、熟地、山萸肉、川斷、菟絲子、紫石英各15g，香附、丹參、白術(shù)、茯苓各12g，柴胡、丹皮各9g）增強(qiáng)PCOS患者促排卵后著床期子宮內(nèi)膜CT及Integrinβ3表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于孕卵著床。聶樹霞[18]研究表明，補(bǔ)腎助孕中藥（當(dāng)歸、白芍、熟地、山萸肉、川斷、菟絲子各15g，紫石英、香附、丹參、白術(shù)、茯苓各12g，柴胡9g）可以增強(qiáng)西藥促排卵的PCOS患者LIF的表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床，從而提高臨床妊娠率。周惠芳等[19]觀察補(bǔ)腎助孕方（淮山藥15g，山萸肉、炒白芍各10g，醋炒柴胡6g，菟絲子15g，鹿角片10g等）對(duì)大鼠胚胎著床期子宮內(nèi)膜細(xì)胞的影響，發(fā)現(xiàn)胚胎著床期子宮內(nèi)膜ER、PR的水平下調(diào)，整合素α5、β3水平的表達(dá)提高，黃體功能不全狀態(tài)子宮內(nèi)膜的容受性改善，創(chuàng)造了良好的受孕環(huán)境。

4 小 結(jié)

中藥，特別是補(bǔ)腎活血的中藥對(duì)多囊卵巢綜合征患者子宮內(nèi)膜容受性的影響是不容置疑的。目前文獻(xiàn)報(bào)道主要是運(yùn)用中藥口服改善子宮內(nèi)膜容受性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，子宮內(nèi)膜容受性的高低與子宮動(dòng)脈血流相關(guān)，陳秋梅等[20-21]發(fā)現(xiàn)排卵障礙性不孕者子宮和卵巢組織的血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)均表現(xiàn)不良，表明組織血供不足，處于“血瘀”狀態(tài)。臨床觀察亦表明多囊卵巢綜合征患者多有不同程度的腎虛血瘀表現(xiàn)。因此，對(duì)PCOS患者給予中藥灌腸通過改善盆腔“血瘀”狀態(tài)，改善子宮、卵巢組織的血液循環(huán)，可能提高子宮內(nèi)膜容受性。

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