吳海明 黃驚鴻 毛樟林

浙江省義烏市中心醫(yī)院外一科 義烏 322000

原發(fā)性股淺靜脈瓣膜功能不全（primary deep venous insufficiency，PDVI）是引起倒流性靜脈疾病和淺靜脈曲張最主要的原因，以往采用自體大隱靜脈或闊筋膜、人造血管等包瓣治療淺靜脈瓣膜功能不全的手術(shù)方法均取得一定療效，但各有優(yōu)缺點。我院血管外科2007年3月—2009年12月應用戈爾補片行股淺靜脈瓣膜環(huán)包成形治療原發(fā)性股淺靜脈瓣膜功能不全102例121條肢體，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

102例患者中男64例，女38例，年齡32~81歲，平均（52.3±7.4）歲；病程 4~43年，平均（14.9±6.3）年；單側(cè)左下肢股淺靜脈瓣膜功能不全74例，右下肢31例，雙側(cè)8例，共121條患肢。均有靜脈性跛行、疼痛和沉重酸脹感及不同程度的大、小隱靜脈曲張。49條肢體伴足及小腿部水腫，38條肢體出現(xiàn)足靴區(qū)淤血性潰瘍。本組121條肢體術(shù)前均行患肢深靜脈順行造影檢查，X線下見深靜脈主干擴張，失去竹節(jié)狀改變；股淺靜脈第一對瓣膜影模糊。行Valsalva動作時瓣膜下無明顯透亮影；交通支顯影，淺靜脈迂曲擴張。該項檢查行Valsalva動作時股淺靜脈第一對瓣膜下少量造影劑泄漏為輕度倒流，明顯造影劑泄漏為中度倒流，造影劑快速泄漏為重度倒流。本組輕度倒流37條（30.6%），中度以上倒流84條（69.4%）。排除標準：①先天性股淺靜脈瓣膜發(fā)育不良或缺如；②股淺靜脈血栓形成后再通所致之靜脈瓣膜功能不良；③股淺靜脈瓣膜嚴重破壞或幾乎消失者。

2 治療方法

在患肢股三角取縱行切口約10cm，切開皮膚后鈍性分離皮下組織，切開股深筋膜及血管鞘；常規(guī)顯露、游離股深靜脈和股淺靜脈，找出股淺靜脈第1對瓣膜，以手指擠迫法測試，證實有血液倒流。在該瓣膜遠側(cè)3cm用無損傷血管鉗阻斷血流，將股靜脈血流向下驅(qū)趕，使瓣膜處血管腔最大限度地擴張，此時用絲線測量瓣膜處血管腔的周長，同時測量瓣竇遠近長徑。取戈爾疝氣補片，長度為瓣膜周長的3／4，寬度較所測瓣竇遠近長徑長1~2mm。以7-0無創(chuàng)線包繞縫合于瓣膜處的管壁外，并與管壁縫合數(shù)針固定，進針不穿入靜脈腔。測試證實瓣膜不再倒流后，作大隱靜脈和（或）小隱靜脈高位結(jié)扎，深淺靜脈間的交通支必須結(jié)扎，合并潰瘍者必須切開深筋膜，結(jié)扎潰瘍周圍的交通靜脈。術(shù)中、術(shù)后均無須用肝素等抗凝藥物，術(shù)后靜脈滴注血栓通針5～7天，口服潘生丁，適當使用抗生素3～5天；鼓勵患者多做患足背屈運動，早期下床活動。

觀察指標：包括主要癥狀、體征（患肢沉重、酸脹、麻木、困倦感，小腿下部色素沉著、濕疹或慢性潰瘍等）的變化及患肢靜脈彩超觀察（觀察患者的股總靜脈、股前靜脈、股深靜脈、腘靜脈內(nèi)徑及反流時間）。

3 結(jié) 果

3.1 療效標準 參照文獻[1]標準。治愈：靜脈曲張癥狀、體征均消失，潰瘍愈合，下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查提示反流I級或正常。好轉(zhuǎn)：靜脈曲張癥狀、體征好轉(zhuǎn)，潰瘍面縮小，下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查反流度數(shù)降低。無效：靜脈曲張癥狀、體征無明顯改善或有加重，潰瘍面變化不明顯或有擴大，下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查反流度數(shù)無變化。

3.2 結(jié) 果 本組121條肢體均恢復順利，除4例切口出現(xiàn)短期淋巴瘺外，均I期愈合，無深靜脈血栓形成。術(shù)后近期（1月內(nèi)）靜脈性跛行、水腫、疼痛等癥狀完全消失者79.3%（96/121），癥狀明顯改善者18.2%（22/121），改善不明顯 2.5%（3/121）。淺靜脈曲張全部消失。肢體潰瘍愈合者78.9%（30/38），明顯縮小者21.1%（8/38）。術(shù)后二維彩色多普勒血流顯像示股淺靜脈瓣膜功能恢復正常者88.4%（107/121），改善至Ⅰ、Ⅱ級者8.3%（10/121），由Ⅳ級改善為Ⅲ級者3.3%（4/121）。102例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均14.5個月，3條肢體癥狀改善不如近期，但較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，無潰瘍發(fā)生。

4 討 論

原發(fā)性股淺靜脈瓣膜功能不全（PDVI）是血管外科常見病、多發(fā)病，占全部下肢靜脈疾病的40%~50%[2]。針對PDVI的病理機制，國內(nèi)外學者提出了各種以股淺靜脈為中心的下肢深靜脈重建術(shù)。目前一致認為重建術(shù)方法依次為：靜脈內(nèi)瓣膜修復成形術(shù)，瓣膜原位包裹術(shù)（戴戒術(shù)），靜脈瓣膜外修復成形術(shù)，靜脈瓣膜移植或移位術(shù)[3]。其中以靜脈內(nèi)瓣膜修復成形術(shù)效果最佳，但手術(shù)復雜，需阻斷血管，切開靜脈，血管腔內(nèi)易殘留異物，術(shù)后易形成靜脈血栓，為防止血栓形成，術(shù)中、術(shù)后需應用抗凝藥物，故又可能導致出血、血腫等并發(fā)癥。瓣膜原位包裹術(shù)（戴戒術(shù)）只需采用管壁外的手術(shù)方法，通過縮小管腔與瓣膜的夾角，從而恢復病變瓣膜單向開放的生理功能[4]。此類手術(shù)開展早期，多以自體大隱靜脈或闊筋膜作為包裹材料，但術(shù)后易發(fā)生因組織疤痕性攣縮而導致的下肢靜脈回流障礙。目前多以膨體聚四氟乙烯人造血管為包裹材料，人造血管無攣縮及后期自體材料消融顧慮[3]，但價格昂貴。筆者采用的戈爾疝氣補片主要成分也是膨體聚四氟乙烯，價格為人造血管的四分之一左右，材料厚度為0.1cm，強度與人造血管基本相同。本組結(jié)果顯示，戈爾疝氣補片柔韌性更好、手術(shù)時間短，手術(shù)效果良好。本組術(shù)后無1例發(fā)生深靜脈血栓形成，4例切口淋巴漏均發(fā)生在此類手術(shù)開展的早期，近兩年來采用鈍性分離皮下組織，創(chuàng)面結(jié)扎止血，避免電凝止血，未再發(fā)生切口淋巴漏。

［1］孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準［S］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.

［2］侯培勇，廖文勇，王奇，等.改良包瓣術(shù)治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全31例［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2003，20（3）：435-436.

［3］李楨，張紅亞，張繼貞，等.人造血管雙瓣法環(huán)包成型治療原發(fā)性股淺靜脈瓣膜功能不全［J］.中國綜合臨床，2005，21（12）：1129-1130.

［4］聶兵，溫昱，黨瑞山，等.股靜脈瓣膜的臨床應用解剖［J］.解剖學雜志，2008，31（6）：858-860.