張貴福，王躍強，楊劍兵，黃 曦，衛(wèi) 娜，楊智明 招云亮

（紅河州第一人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 蒙自 661100）

輸尿管上段結石采用傳統(tǒng)的開放手術，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多；體外沖擊波碎石術，創(chuàng)傷小，但療效受多方面因素影響而不確定，對輸尿管及其周圍組織可能有一定的損傷；氣壓彈道碎石術，創(chuàng)傷小，碎石效果肯定，但不能同時切除息肉或止血，輸尿管穿孔、出血等并發(fā)癥也不少。我院2005年4月～2010年12月采用輸尿管鏡或微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石290例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法 臨床資料：本組290例，男178例，女112例。年齡17～76歲，平均32歲。左輸尿管上段結石131例，右輸尿管上段結石120例，雙側輸尿管上段結石30例，獨腎合并輸尿管上段結石 9例。結石橫徑 0.7～1.5 cm（平均1.1cm），長徑1.3～2.1cm（平均1.8cm）。結石數(shù)目：1枚者236例，2～6枚者54例（平均2.5枚）。12例曾行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術，108例曾行體外沖擊波碎石術，170例曾行中藥排石治療。腎輕度積水96例，腎中度積水129例，腎重度積水65例；合并輸尿管息肉48例；合并腎功能不全 15例，術前血肌酐為 （180～1018）μmol/L［我院血肌酐正常參考值 （40～133）μmol/L］。

病例選擇標準：輸尿管上段結石橫徑＞0.7 cm、長徑＞1.3 cm，藥物排石無效者或體外沖擊波碎石無效、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術后結石殘留、輸尿管“石街”形成，結石合并息肉、肉芽、輸尿管狹窄患者。

手術方法：連續(xù)硬膜外麻醉，膀胱截石位或俯臥位，在影像系統(tǒng)監(jiān)視、腔內灌注泵生理鹽水沖洗下，自尿道外口插入輸尿管鏡（Wolf F8～9.8）至膀胱，在安全導絲引導下進鏡至輸尿管上段；或在B超引導下行微創(chuàng)經皮腎穿刺，建立皮腎通道并置入F16Peel-away鞘，在影像系統(tǒng)監(jiān)視、腔內灌注泵生理鹽水沖洗下，自工作鞘插入腎鏡（Wolf F8.5～11.5）至腎盂，在安全導絲引導下進鏡至輸尿管上段，窺見結石后，用能量/頻率為0.2～3.0J/5～20Hz的鈥激光機（設置功率0.6～1.2J/6～10Hz），直徑為360μm的鈥激光傳導光纖將結石粉碎，同時將合并的輸尿管息肉切除。對于術前腎重度積水、腎功能不全患者，先行經皮腎穿刺造瘺術引流尿液，等待腎功能恢復正常，再行輸尿管鏡或微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石治療。術后留置尿管2～5d，留置輸尿管導管1～3d或雙J管2～4周，微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石治療，留置腎造瘺管2～5 d，防治感染。術后隨訪腎功能、B超及排泄性尿路造影等。

結 果 在290例中，180例輸尿管鏡鈥激光碎石治療，手術時間15～40min，平均27min，術中徹底切除輸尿管息肉，無輸尿管穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥；術后有不同程度的尿道膀胱刺激癥狀；術后72h內8例出現(xiàn)高熱、手術側腰痛，給抗感染治愈；術后住院2～8d，平均4d；結石排凈時間3～5周（平均3.5周）。103例微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石治療，手術時間30～70min，平均45min；術中徹底切除輸尿管息肉，無輸尿管穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥；術中15例出現(xiàn)液體外滲，經利尿、抗感染治愈；術中10例出血，給止血劑、術后夾閉腎造瘺管，出血停止；術后有不同程度的尿道膀胱刺激癥狀；術后住院5～11d，平均7d；結石排凈時間3～5周（平均3.5周）。7例因無法插入輸尿管鏡，結石位于第四腰椎橫突水平以下，不宜微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石治療，術中轉開放手術取石。254例術后隨訪2～14個月，平均8個月，無結石殘留，無息肉復發(fā)，腎積水消失，腎功能恢復正常，無并發(fā)癥。

討 論 鈥激光波長為2100nm，具有以下特征：1、使用性價比高，一機多用，既可以碎石，又可以行軟組織的切割、汽化手術；2、穿透深度淺，組織穿透深度＜0.5mm，使用安全；3、組織的汽化凝固效率高，止血效果確切，手術視野好。其方向性好，能量的95%被周圍5mm的水介質吸收，脈沖持續(xù)時間（250-350us）遠遠小于組織的熱傳導時間（1ms），不僅適用又非常安全，不易引起輸尿管穿孔，而且在如此短的時間激光的峰值功率高達10kw，足以粉碎各種成分的結石，包括草酸鈣和胱氨酸這類難以用其他方法粉碎的結石[1]。與氣壓彈道碎石相比，鈥激光具有碎石過程中對結石的位移小，結石不易回沖至腎臟，碎石成功率高；碎石塊體積小，易排石，碎石后結石排凈率高等特點[2]。Sofer等[3]研究了上尿路結石患者接受鈥激光碎石的療效和安全性，結果顯示輸尿管上段結石完全清除率為97%，術后僅有0.35%的患者出現(xiàn)輸尿管狹窄。筆者認為輸尿管鏡或微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石具有創(chuàng)傷小、安全、療效確切、病人痛苦小，恢復快等優(yōu)點。所以該方法可作為治療輸尿管上段結石的首選方法，尤其適用于輸尿管上段結石合并息肉、肉芽、輸尿管狹窄的患者。

在術式選擇及治療上，筆者的體會是：先試行輸尿管鏡鈥激光碎石治療，該術式體表無創(chuàng)傷，術中創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術后恢復快，但須警惕逆行感染，碎石顆粒需要術后自行排出。如果因輸尿管彎曲、狹窄等因素無法插入輸尿管鏡，結石位于第四腰椎橫突水平以上或輸尿管鏡鈥激光碎石治療術中輸尿管上段結石移位到腎臟再改微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石治療，該術式在建立皮腎通道時，易出血，術中沖洗液及尿外滲致腎周感染，但可同時探查并治療各腎盂、腎盞疾病，大部分碎石顆粒術中可以取出。輸尿管鏡鈥激光碎石時，在保證視野清晰的前提下，沖洗液壓力一般維持在 200～300mmHg（1mmHg=0.133 kPa）[4]，以防止結石移位至腎臟；鈥激光傳導光纖將結石壓向輸尿管壁，以“蠶食法”[5]碎石；鈥激光碎石時設置功率為0.8～1.2J/8～10Hz，碎石時起始功率一般為0.6J/6 Hz[6]。脈沖能量若＞1.0J，有可能使結石移位或碎裂為幾大塊[5]。筆者認為：輸尿管鏡鈥激光碎石治療，碎石屑直徑應＜2mm，否則大碎石塊被沖向腎臟，進一步碎石時，不易固定，手術時間延長；合并息肉時，應盡量先碎石，再處理息肉，否則結石易移位，切割、汽化的組織不易與結石分辨可影響碎石視野。微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石方法、設置功率與輸尿管鏡鈥激光碎石相同，但是沖洗液壓力可適當調高，更有利于碎石屑從工作鞘與腎鏡間隙沖出或有助于細小碎石屑從輸尿管沖入膀胱后自行排出。

輸尿管鏡或微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結石創(chuàng)傷小，但術后輸尿管、腎盂及腎盞黏膜均會有不同程度的水腫、甚至出血，碎石屑不易排出導致術后輸尿管“石街”形成，引起梗阻、感染而影響腎功能。Cheun等[7]認為鈥激光碎石術后不需留置支架管。但本組283例術后均留置輸尿管支架管，筆者認為：輸尿管上段單枚結石，結石長徑＜1.5cm，無合并息肉、腎功能不全，僅輕、中度腎積水，經輸尿管鏡鈥激光碎石治療，手術時間短（＜25min），損傷較小，留置輸尿管導管即可，術后3d內拔除；輸尿管上段結石數(shù)目≥2枚，結石長徑≥1.5cm，合并息肉，術前腎功能不全、重度腎積水，手術時間長（≥25 min），有輸尿管、腎盂、腎盞黏膜損傷，留置輸尿管“雙J管”2～4周。輸尿管支架管可以防止輸尿管黏膜水腫導致的梗阻、感染；可以減輕術后腎、輸尿管絞痛的程度；有利于碎石屑的排除，防止輸尿管“石街”形成；微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石治療術后留置腎造瘺管2～5d，有利腎內碎石顆粒、血塊排除，防止尿外滲、腎周感染；術后常規(guī)留置尿管2～5d，可以防止因為膀胱尿道刺激癥引起的尿液膀胱輸尿管返流，以減少逆行感染和腎、輸尿管絞痛的發(fā)生率。

［1］孫穎浩,高小峰.鈥激光在泌尿外科中的應用[J].醫(yī)學研究雜志,2010,39（8） :2-5.

［2］MARGUET CG,SUNG JC,SPRINGHART WP,et al.In vitro comparison of stone retropulsion and fragmentation of the frequency doubled,double pulseyag laser and the holmium:yaglaser[J].J Urol,2005,173:1797-1800.

［3］SOFER M，WATTERSON JD，WOLLIN TA,et al.Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients[J].J Urol，2002，167：31-34.

［4］MARC A,MICHAEL W,JOHN W.Expanding role of flexible nephroscopy in the upper urinary tract[J].J Endourol,1999,13:93-97.

［5］KUO RL,ASLAN P,ZHONG P,et al.Impact of holmium laser settings and fiber diameter on stone fragmentation and endoscope deflection[J].J Endourol,1998,12:523-527.

［6］孫穎浩，戚曉升，王林輝，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎結石[J].中華泌尿外科雜志，2002，23（11）：681-682.

［7］CHEUNGMC,LEE F,LEUNGYL,et al.A prospective randomized controlled trial on ureteral stenting after ureteroscopic holmiumlaser lithotripsy[J].J Urol,2003,169(4):1257.