龍自華，董發(fā)昌，楊保忠

（德宏州醫(yī)療集團(tuán) 神經(jīng)內(nèi)科，云南 德宏 678400）

2009年6月～2010年3月我科共收住以發(fā)熱為表現(xiàn)艾滋病16例，14例資料完整，報(bào)告如下。

臨床資料 全部病例均符合我國2006年《艾滋病診斷指南》中艾滋病人診斷標(biāo)準(zhǔn)。男12例，女2例；年齡25～40歲；漢族10例，傣族4例；農(nóng)民8例，商人6例；中國藉10例，緬甸藉華人4例；有毒品吸食史2例，有冶游嫖娼2例，痔手術(shù)史1例，其中1例其妻死于AIDS。

臨床癥狀體征：全部病人以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。熱程最短1周，最長超過1年。發(fā)熱伴消瘦11例，其中4例呈惡病質(zhì)。發(fā)熱伴腹痛、腹瀉4例；伴腹塊1例；黑便1例；咽痛1例；咳嗽1例；頭痛嘔吐2例、神經(jīng)精神障礙1例、抽搐1例、雙下肢無力1例、淺表淋巴結(jié)腫大1例、肝脾腫大2例、單獨(dú)脾大2例。外周血紅蛋白＞120g/L4例，＜90g/L 4例。白細(xì)胞＜40×/109/L1例，＞10.0×109/L5例。

典型病例：男患，25歲，漢族，中國藉，商人。其母代訴病史；近20d以來無明確誘因發(fā)熱，體溫38℃～38.5℃之間，患者表情癡呆，聲音低微，語言單調(diào)遲緩，甚而含糊不清。無特殊病史。無煙酒嗜好。否認(rèn)冶游吸毒史。無血液制品使用史。入院檢查：T38℃。發(fā)育營養(yǎng)正常。神志清楚。表情呆滯，語言單調(diào)含糊。計(jì)數(shù)能力差，數(shù)數(shù)盡能數(shù)1～30。右側(cè)鼻唇溝變淺，露齒口角左歪，不能伸舌頭，四肢肌力、肌張力正常。腦膜刺激征陰性。病理征未引出。發(fā)病近1月作顱腦CT檢查報(bào)告左顳葉不規(guī)則低密度影，無強(qiáng)化，無占位，多考慮腦梗塞局部腦軟化可能。給予腸溶阿斯匹林、復(fù)方丹參、胞二磷膽堿等治療病情無改善，轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院診斷艾滋病。

男患，39歲，漢族，農(nóng)民，中國藉。因發(fā)熱頭痛嘔吐25d入院。發(fā)病后曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作顱腦CT檢查無異常。瓦特氏位X線檢查提示上頜竇炎。眼底檢查示視神經(jīng)乳頭水腫。2次腰穿腦脊液檢查壓力、細(xì)胞數(shù)高。診斷“腦膜炎”、“上頜竇炎”，給予抗感染、降顱壓、上頜竇穿刺等治療，病情無好轉(zhuǎn)并2次抽搐伴視物模糊轉(zhuǎn)來我院。否認(rèn)冶游史和毒品吸食史。入院檢查：T37.3℃，P80次 /min，R18次 /min，BP16/11KPa。發(fā)育正常，明顯消瘦，神志清楚。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。眼球活動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在?？诮菬o歪斜。頸項(xiàng)強(qiáng)直。肺心腹正常。腦膜刺激征陽性。病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白139g/L，白細(xì)胞5.4×109/L，N75%，L25%。血沉30mm/h。血電解質(zhì)、血糖正常。肝腎功能正常。入院翌日行腰穿，壓力280mmH2O，腦脊液無色微混，紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞2.1×109/L，N61%，L39%，蛋白質(zhì)0.32g/L，葡萄糖2.0mmol/L，氯化物119 mmol/L。墨汁染色查見新型隱球菌，診斷新型隱球菌性腦膜炎。經(jīng)克霉唑、大扶康（氟康唑）、5-Fu等對(duì)癥支持治療，病情無好轉(zhuǎn)且持續(xù)發(fā)熱。入院第5d突然抽搐，雙眼上翻，意識(shí)喪失，嘆氣樣呼吸。急行氣管插管搶救治療。入院第9d，HIV抗體檢查陽性，家屬要求撤除治療。第10d，呼吸循環(huán)衰竭死亡。其妻HIV抗體檢查亦陽性。

男患，34歲，傣族，農(nóng)民，中國籍。5d來持續(xù)性高熱、頭痛收住院。入院檢查：T39℃，各系統(tǒng)檢查及化驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)異常。腰穿腦脊液檢查、壓力、細(xì)胞數(shù)正常。頭顱CT：雙側(cè)大腦半球多發(fā)性低密度病灶。MRI檢查：雙側(cè)大腦半球多發(fā)長T1、長T2信號(hào)，DWI為異常信號(hào)。腦電圖見廣泛、散在性、持續(xù)性中、低幅δ波，左右對(duì)稱性差。按病毒性腦炎治療，給脫水，降顱壓、激素、阿昔洛韋綜合治療無效，隨后出現(xiàn)口腔真菌感染。復(fù)查CSF未見新隱球菌，經(jīng)艾滋病監(jiān)中心檢測HIV抗體陽性，病人自動(dòng)出院。

討 論 一、關(guān)于現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)中的熱程與體重。此二項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)顯然與患者的文化素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)狀況以及臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)等多種因素有關(guān)。早期就診，早期診斷，熱程相對(duì)要短。本組農(nóng)民9例，發(fā)病前均不可能對(duì)自體重作定期測量。近期（3～6個(gè)月） 體重減輕10%以上的指標(biāo)雖然確切，但臨床工作中卻難于把握。建議將上述指標(biāo)作為參考指標(biāo)。

二、本組14例中，非高危人群發(fā)病明顯高于高危人群。筆者認(rèn)為這是一個(gè)值得注意的問題。在本病高發(fā)地區(qū)，在加強(qiáng)對(duì)高危人群監(jiān)測的同時(shí)，對(duì)非高危人群亦應(yīng)予以關(guān)注。

三、本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏固有的臨床特征，是造成識(shí)別困難，診斷延誤的重要原因之一。筆者以為應(yīng)將本病列入不明原因長期發(fā)熱的鑒別診斷，對(duì)疑似病例應(yīng)及時(shí)作HIV抗體檢查，以其盡早作出診斷。