何永燦

（宣威市格宜衛(wèi)生院 云南 宣威 655400）

顳下頜關(guān)節(jié)脫位是指髁突滑出關(guān)節(jié)窩以外不能自行回復(fù)原位者，以急性前脫位最為常見，是口腔科的1種常見病。關(guān)節(jié)脫位后必須予以及時(shí)復(fù)位，常用的復(fù)位方法為口內(nèi)法及口外法。但作者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的口內(nèi)復(fù)位法通常較為費(fèi)力，有時(shí)難以復(fù)位。作者在臨床應(yīng)用肌肉按摩法先對(duì)參與顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的相關(guān)肌肉進(jìn)行按摩，再以常規(guī)的口內(nèi)復(fù)位法復(fù)位，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法 2008年4月～2010年5月我科就診的顳下頜關(guān)節(jié)脫位患者共計(jì)87例，選擇其中50例單側(cè)急性顳下頜關(guān)節(jié)前脫位患者作為研究對(duì)象。所選病例中，男7例，女43例，年齡16～40歲，平均年齡28歲。脫位后就診時(shí)間：最短為1h，最長(zhǎng)為2d。就診時(shí)X線片顳下頜關(guān)節(jié)張口位和閉口位均示髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方，頦點(diǎn)及牙齒中線偏向健側(cè)。所選病例均有1年以上隨訪。

治療方法：①顳肌按摩，患者取仰臥位，術(shù)者面向脫位側(cè)顳頜關(guān)節(jié)，張開雙手握住患者的頭，將雙手拇指放在顳肌的前部，用拇指緣緊壓肌肉，向兩側(cè)反方向分開滑動(dòng)拇指，使每個(gè)拇指滑動(dòng)2～5cm距離，重復(fù)上述操作3～5次，顳肌治療完成。②咬肌按摩，患者取仰臥位，術(shù)者面向脫位側(cè)顳頜關(guān)節(jié)，將拇指尖放在咬肌肌肉上部即同側(cè)外耳道口的前方，沿著肌肉纖維向下滑動(dòng)拇指至下頜角，開始稍輕，依次向深處按壓，直至肌肉松弛緩解。③翼狀肌按摩患者取仰臥位，術(shù)者面向脫位側(cè)顳頜關(guān)節(jié)，一手托住患者頂枕部，一手將拇指或兩個(gè)手指放在下頜角正下方，向下頜骨內(nèi)側(cè)面上方按壓，輕輕緩慢移動(dòng)按壓翼內(nèi)??；用拇指尋找顳下頜關(guān)節(jié)正前方的間隙，向上、下和前方按壓，沿顴弓內(nèi)側(cè)緩慢移動(dòng)按壓翼外肌，翼狀肌的按摩可視按壓效果重復(fù)多次。上述肌肉按摩過程需連續(xù)完成，其間停頓時(shí)間不宜過長(zhǎng)，整個(gè)按摩過程結(jié)束后可囑患者休息5～10min，以利于患者精神放松，配合手法復(fù)位的治療。

復(fù)位方法：均采用口內(nèi)法復(fù)位，患者無需采用單一的端坐位，可側(cè)臥或仰臥。術(shù)者面向患者，雙手戴無菌手套，拇指伸入患者口內(nèi)，放在下頜磨牙合面上，磨牙缺失者，也可放于前磨牙上或磨牙后墊區(qū)，其余4指握住下頜體，并盡量靠近下頜角處。以患側(cè)髁狀突為中心，患側(cè)下頜升支為杠桿，作上下前后滑動(dòng)和水平向的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作輕柔、緩慢，囑患者作閉口動(dòng)作，其下頜呈水平位，術(shù)者向下壓患者后磨牙。脫位關(guān)節(jié)即被拉開，其余手指將頦緩慢上推，同時(shí)將下頜向后推動(dòng)，即可聽到彈響聲，此時(shí)復(fù)位成功。囑患者以吊頜繃帶固定下頜于半開口位15d。以防復(fù)發(fā)[1]。

結(jié) 果 選取的50例患者中有3例在肌肉按摩過程中脫位的顳下頜關(guān)節(jié)自行復(fù)位。余47例患者肌肉按摩后口內(nèi)手法復(fù)位完全成功。所有病例經(jīng)至少1年隨訪均未發(fā)現(xiàn)再次脫位。

討 論 顳下頜關(guān)節(jié)由下頜骨的髁狀突、顳骨的下頜窩、顴骨的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨盤組成，能使下頜骨做開合、前后左右移動(dòng)等動(dòng)作，與咀嚼、語(yǔ)言和表情功能有關(guān)。其關(guān)節(jié)囊上附著于下頜窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的邊緣，向下附著于下頜頸部，關(guān)節(jié)囊前壁比較薄弱并且松弛。咬肌呈長(zhǎng)方形起自顴弓，向下止于下頜支外側(cè)；翼內(nèi)肌起自蝶骨翼突，向下止于下頜支內(nèi)側(cè)；翼外肌則起自蝶骨翼突，向后止于下頜頸；顳肌則以扇形起自于顳窩內(nèi)，向下止于下頜骨的喙突。從力學(xué)上分析四條肌肉的合力運(yùn)動(dòng)方向?yàn)橄蛏舷蚯?。因此就自身?gòu)造而言，顳下頜關(guān)節(jié)并不穩(wěn)定，存在著1個(gè)以顴骨的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)為阻力點(diǎn)的向前滑脫的趨勢(shì)[2]。而在張口過大，或咀嚼硬物，或肌肉松弛的情況下，由于髁狀突的位置下降，在咀嚼肌的合力作用下，髁狀突就很容易越過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)這個(gè)阻力點(diǎn)而移至結(jié)節(jié)前方而出現(xiàn)脫位。骨骼肌運(yùn)動(dòng)的基本單位是肌節(jié)，按順序排列起來的一串肌節(jié)形成肌絲，多個(gè)肌絲組成肌細(xì)胞，也就是肌纖維，肌纖維構(gòu)成肌束，肌束最終構(gòu)成骨骼肌。而包繞肌纖維的肌內(nèi)膜、包繞肌束的肌束膜和包繞骨骼肌的肌外膜等筋膜均由膠原纖維組成，膠原纖維存在于膠體基質(zhì)中，后者黏度是各種各樣的，可以從凝膠狀態(tài)向溶膠狀態(tài)轉(zhuǎn)化。當(dāng)向凝膠狀態(tài)的基質(zhì)施加能量如按壓摩擦等，它向溶膠狀態(tài)轉(zhuǎn)化。筆者通過此原理對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)脫位后緊張、痙攣的肌肉進(jìn)行按摩，使膠原纖維的的分布更有彈性和柔順，從而解除骨骼肌筋膜對(duì)骨骼肌運(yùn)動(dòng)的限制和破壞組織間相對(duì)自由移動(dòng)的筋膜層之間的粘連，不僅有利于使痙攣的顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)肌群松弛而易于復(fù)位，還能緩解關(guān)節(jié)周圍的疼痛。刺激骨骼肌肌感受器，調(diào)節(jié)周圍肌肉和韌帶的張力，刺激關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜分泌滑液，使患者痛苦小，易于接受。再者肌肉按摩后術(shù)者不一定采用端坐位，使術(shù)者在操作上便于用力，同時(shí)有效減少了患者的緊張情緒和減少了坐位復(fù)位時(shí)患者的躲閃而引起的無用功，使復(fù)位應(yīng)力更為集中，因此復(fù)位比較容易，成功率高。

終上所述，肌肉按摩是1種治療急性顳下頜關(guān)節(jié)前脫位有效的方法。隨著目前醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，臨床上需作局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉復(fù)位的情況已不多見，如何1次復(fù)位成功，減少再次脫位，避免急性脫位轉(zhuǎn)化成復(fù)發(fā)性脫位或陳舊性脫位，以及如何減少?gòu)?fù)位后關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥已成為首先應(yīng)解決的問題[3]。肌肉按摩簡(jiǎn)單無創(chuàng)，便于實(shí)行，為1次復(fù)位成功創(chuàng)造良好的條件，為解決上述問題打下了基礎(chǔ)，是值得進(jìn)一步研究和推廣的方法。

［1］王君鰲.巧用手法口腔外整復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)脫位的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)民間療法，2008，3：16-17.

［2］羅偉民，楊玉茹，龍星.顳下頜關(guān)節(jié)前脫位口外法復(fù)位的臨床觀察[J].口腔醫(yī)學(xué)，2006，26(5):394-395.

［3］陳安勇,米方林,龍海林.全麻下行顳下頜關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(4):67-68.