楊才勝

（劍川縣人民醫(yī)院 外科，云南 劍川 671300）

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)技巧的提高以及后腹腔鏡的普及，局限性腎癌（指2002年版AJCC癌癥分期中的T1-2N0M0期，臨床分期為I，II期，通常稱為早期RCC。） 的檢出率明顯增加，適合行腎癌保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS）。筆者于2008年9月～2009年9月在北大醫(yī)院學(xué)習(xí)期間，共參與了45例局限性腎癌行NSS手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一般資料45例中，男性32例，女性13例，年齡30～68歲。體檢發(fā)現(xiàn)29例，因患側(cè)腰酸、腰痛癥狀發(fā)現(xiàn)11例，其它原因發(fā)現(xiàn)5例，均無肉眼血尿及其他陽性體征。病程7d～6月。腫瘤單側(cè)單發(fā)42例，其中右腎27例，左腎15例，腫瘤雙側(cè)單發(fā)3例；位于腎下極17例，上極13例，腎背側(cè)中部8例，中上極6例，中下極4例。腫瘤直徑（3.4±0.9） cm，（1.2～6.1 cm）。其中9例并發(fā)糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病。術(shù)前行CTU，B超等影像學(xué)檢查明確腎臟占位及了解腎功能，并完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。

手術(shù)方法 于腎周筋膜內(nèi)游離腎臟，先后游離腎臟背側(cè)與腰肌筋膜、腎臟腹側(cè)與腹膜之間間隙，在腎下極找到輸尿管，提起輸尿管游離腎臟下極，游離腎上極時(shí)保留腎上腺。分離顯露腎臟腫瘤，腎腫瘤周圍腎周脂肪保留。游離腎蒂血管，分離出腎動(dòng)脈，給予速尿20mg10min后，哈巴狗形鉗阻斷腎動(dòng)脈，冰屑降溫腎臟15min。在距腫瘤約0.5～1cm處用電刀做腎包膜環(huán)形切口，銳性鈍性結(jié)合分開腫瘤邊緣正常腎實(shí)質(zhì)，楔形切除腫瘤。如損傷集合系統(tǒng)，用4－0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉。4-0可吸收線“8”字縫合切面出血點(diǎn)。在創(chuàng)面上放置止血海綿booster，3-0可吸收線連續(xù)縫合腎皮質(zhì)創(chuàng)面，隨后連續(xù)縫合腎脂肪囊及腎臟創(chuàng)緣。其中3例在術(shù)中B超引導(dǎo)下找到腫瘤。后腹腔鏡下13例腎部分切除術(shù)，予哈巴狗形鉗阻斷腎動(dòng)脈，超聲刀距腫瘤邊緣1.0cm左右切開腎實(shí)質(zhì)，將腫瘤連同其表面的脂肪組織一起整塊切除。沖洗傷口，充分止血，留置腎周引流管，清點(diǎn)紗布器械無誤，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后靜脈使用止血藥、抗生素、利尿劑。并配合生物治療。

隨 訪 術(shù)后每3～6個(gè)月隨訪1次連續(xù)3年，以后每年隨訪1次。內(nèi)容為腹部B超，尿常規(guī)，腎功能，必要時(shí)加做腹部CT或MR掃描。

結(jié) 果 均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。開放手術(shù)35例，手術(shù)時(shí)間（100±30） min；腹腔鏡手術(shù)13例，手術(shù)時(shí)間（170±45） min。術(shù)中出血量（200±200） ml。25例術(shù)中切緣多點(diǎn)快速冰凍均為陰性。術(shù)后病理透明細(xì)胞癌40例，顆粒細(xì)胞癌16例，乳頭狀腎細(xì)胞癌2例。術(shù)后病理分期均為pT1N0M0。術(shù)后2例出現(xiàn)短暫性腎功能不全;尿漏1例，保持引流通暢并加強(qiáng)營養(yǎng)后治愈。

討 論 隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，偶發(fā)癌及小腎癌的檢出率明顯增加，NSS從而得到廣泛開展。局限性RCC患者行NSS的成功率非常高，許多研究已表明這些患者的5年生存率為78%～100%。此數(shù)據(jù)與根治性腎切除術(shù)后的患者生存率相當(dāng)，特別是對(duì)于低分期的RCC患者。選擇性腎部分切除術(shù)的最主要優(yōu)點(diǎn)是能夠保護(hù)腎功能，而且當(dāng)腫瘤直徑小于4cm時(shí)，其性質(zhì)還有可能是良性腫瘤[1]。從而避免血液透析，提高患者的生活質(zhì)量。

為了保證手術(shù)效果，必須把握好手術(shù)適應(yīng)癥。NSS的適應(yīng)證分為絕對(duì)適應(yīng)證、相對(duì)適應(yīng)證和可選擇性適應(yīng)證。NSS絕對(duì)適應(yīng)證是指腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎患者，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致其腎功能不全或尿毒癥，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無功能以及雙側(cè)腎癌。NSS相對(duì)適應(yīng)證是指腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腎動(dòng)脈狹窄等）。NSS可選擇性適應(yīng)證是指臨床分期T1a期，腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對(duì)側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS[2]。文獻(xiàn)報(bào)道NSS術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)率為0～10%[3]。這些局部腫瘤復(fù)發(fā)多為殘余腎組織內(nèi)有不易被肉眼發(fā)現(xiàn)的多灶性腎癌。從理論上講，手術(shù)切緣距腫瘤越遠(yuǎn)，腫瘤局部復(fù)發(fā)的可能性越小。但是如果手術(shù)切緣過遠(yuǎn)，保留的腎單位就會(huì)越少，手術(shù)就失去了應(yīng)有的意義。所以恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切緣，是NSS手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前，NSS腎實(shí)質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5～1.0cm[2]。本組病例手術(shù)過程均遵守上述原則，取得了滿意的近期效果。

［1］郭應(yīng)祿，周利群，主譯.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)[M].第 9版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：1701-1705.

［2］那彥群，郭震華，主編.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：131-132.

［3］UZZO RG，NOVIK AC.Nephron sparing surgery for renal tumors:indications， techniques and outcomes[J].J Urol，2001，166:6-18.