(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院,廣西 南寧 530000 E-mail：623453215@qq.com)

使用經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的優(yōu)點(diǎn)是極大地減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦,導(dǎo)管不易脫出、液體流速不受患者體位影響、避免化療藥物外滲、保留時(shí)間長、可由護(hù)士床旁插管等,因而臨床應(yīng)用日趨廣泛[1]。隨著這項(xiàng)技術(shù)越來越普遍地開展,臨床護(hù)理人員逐漸認(rèn)識到在患者行PICC穿刺前的評估、宣教和置管后的維護(hù)對預(yù)防置管并發(fā)癥、延長帶管時(shí)間等各方面都具有重要意義,現(xiàn)將此問題的護(hù)理新進(jìn)展綜述如下。

1 置管前護(hù)理措施

1.1 評估 護(hù)理人員在全面掌握、了解靜脈治療器材、治療藥物、患者診斷的基礎(chǔ)上,在患者入院24～48h內(nèi)主動(dòng)完成相應(yīng)的護(hù)理評估程序,根據(jù)治療的相關(guān)因素、置入的材料類型、患者等因素而選擇、放置、使用合適的血管通道器材,并與患者及主管醫(yī)生溝通,患者簽署知情同意書,使患者能順利完成全部靜脈治療且并發(fā)癥的發(fā)生降到最低[2]。

1.2 心理護(hù)理 護(hù)理人員針對患者及家屬的心理特點(diǎn),利用宣傳欄或影像生動(dòng)介紹PICC的有關(guān)知識,講解管道的優(yōu)越性、置管方法、置管前后的注意事項(xiàng)。針對病情說明建立一條好的靜脈通道,不僅可以減少重復(fù)靜脈穿刺的痛苦,還可以避免藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激,從而保證靜脈治療全過程順利進(jìn)行;介紹置管成功的病例,請帶管患者現(xiàn)身說法,以增強(qiáng)患者及家屬的信心[3]。

1.3 環(huán)境準(zhǔn)備 為預(yù)防感染,置管環(huán)境不能忽視[4]。具體做法：有條件者可安排在專用治療室進(jìn)行置管;需在病房內(nèi)置管時(shí),對病房環(huán)境進(jìn)行空氣消毒,減少陪人。冬季注意提高室內(nèi)溫度,以免著涼,也避免血管因寒冷而收縮,增加置管難度。安排在治療室置管時(shí)應(yīng)在做好一切準(zhǔn)備后再讓患者進(jìn)入,否則會(huì)增加患者的恐懼時(shí)間,緊張狀態(tài)下兒茶酚胺分泌增加,使血管收縮,增加穿刺難度[5]。

2 置管后護(hù)理措施

2.1 住院期間

2.1.1 護(hù)理觀察要點(diǎn) ①重視患者自述癥狀：如有無胸悶、心慌;有無穿刺側(cè)肢體的腫脹、疼痛;有無發(fā)熱不適等全身癥狀。②注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液、紅腫等癥狀。③觀察輸液的流速情況。④使用PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄單,每班觀察記錄插管的位置及狀況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。

2.1.2 導(dǎo)管維護(hù) 孟春英[6]認(rèn)為術(shù)后3天內(nèi)每天更換敷料1次,以后每周更換2次,如發(fā)現(xiàn)敷料污染、潮濕、脫落而危及導(dǎo)管時(shí),及時(shí)更換。正壓封管,沖管液的最少量為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。喻燕敏[7]、張桂[8]使用可來福接頭僅需生理鹽水封管,且其獨(dú)特通道能夠提供足夠流量,故適用范圍較廣,凝血機(jī)能障礙患者也可以使用,可7～10天更換接頭1次。另外,使用可來福接頭的患者在輸液時(shí)無需再插針頭,可避免護(hù)士被針頭意外刺傷。

2.1.3 健康教育 住院期間由責(zé)任護(hù)士落實(shí)PICC維護(hù)相關(guān)健康教育,如穿刺側(cè)肢體勿提重物,勿過度活動(dòng),輸液、睡覺時(shí)避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體,以防止血液流動(dòng)緩慢。置管一側(cè)手臂避免測血壓及做靜脈穿刺,淋浴時(shí)用保鮮膜包裹穿刺點(diǎn)上下至少10cm,淋浴后檢查貼膜內(nèi)有無浸水[9]?；颊呒凹覍俪鲈呵皩W(xué)會(huì)對置管側(cè)肢體上臂臂圍、導(dǎo)管外露長度、穿刺針眼周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹、滲出等情況的觀察,偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者家屬要學(xué)會(huì)換藥[10]。

2.2 出院期間

2.2.1 定期維護(hù) 治療間歇期每7天按時(shí)維護(hù)PICC導(dǎo)管1次,包括更換貼膜、脈沖沖管、正壓封管、更換接頭,操作結(jié)束后填寫維護(hù)記錄單。如患者出現(xiàn)以下癥狀及體征應(yīng)及時(shí)打電話或返院：①穿刺點(diǎn)紅腫、化膿,穿刺點(diǎn)出血、滲液;②沖管有困難、不通暢;③導(dǎo)管斷裂或破損;④導(dǎo)管脫出;⑤置管側(cè)手臂出現(xiàn)腫脹、麻木、疼痛、燒灼等情況。

2.2.2 護(hù)士定期電話隨訪 出院前留取帶管患者的家庭電話,定期電話回訪,了解患者導(dǎo)管的情況,提供維護(hù)指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 靜脈炎 置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管時(shí)的機(jī)械性損傷刺激有關(guān),后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激、患者的特殊體質(zhì)有關(guān)[11]。導(dǎo)管置入成功后,1周內(nèi)每日外敷如意金黃膏1～2次,并熱敷30min,可減少靜脈炎并發(fā)癥的發(fā)生[12]。胡君娥等[13]報(bào)道的方法是：抬高患肢,放松肢體,局部行50%硫酸鎂濕熱敷,3次/d,每次30min,間歇期可用喜療妥涂擦或以金黃散加蜂蜜加地塞米松調(diào)成糊狀外敷,效果較好。若情況嚴(yán)重者或肢體紅腫不能消退,則需拔除PICC管。

2.3.2 肢體腫脹 齊莉等[14]研究發(fā)現(xiàn)插管不到位的易出現(xiàn)血液循環(huán)不良所致肢體腫脹,輸液后更加明顯。應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體腫脹的程度,每日輸液前后測量上臂周徑,控制輸液量,輸液間歇期抬高插管側(cè)手臂高于心臟水平,適當(dāng)活動(dòng)肢體,促進(jìn)血液循環(huán)。乙蘇北等[15]研究發(fā)現(xiàn)PICC置管后局部壓迫小紗布墊并以繃帶包扎,松緊程度以塞進(jìn)兩個(gè)手指為宜,壓迫時(shí)間1.5h,既達(dá)到了止血的目的又可減輕上肢的腫脹。高玲[16]的研究發(fā)現(xiàn)在穿刺留置導(dǎo)管后第1天用硫酸鎂100ml加地塞米松5mg濕敷,并進(jìn)行握拳活動(dòng),第2天進(jìn)行握拳、旋腕活動(dòng),第3天在上述基礎(chǔ)上進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)可預(yù)防肢體腫脹的發(fā)生。

2.3.3 導(dǎo)管堵塞 謝瑞濃等[17]的研究表明：導(dǎo)管堵塞與老年患者血液黏稠度高、長期臥床、血液流動(dòng)緩慢以及護(hù)士輸血或抽血操作不當(dāng)、輸入液體的順序不當(dāng)、封管方法不當(dāng)?shù)榷加幸欢ǖ年P(guān)系。因此,必須采用正確的沖管和封管方法,使管腔內(nèi)始終保持正壓。劉靖等[18]報(bào)道：發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞后,首先應(yīng)檢查外部原因和患者體位,觀察體外導(dǎo)管有無扭曲、打折、過度拉伸,應(yīng)仔細(xì)檢查,排除原因,解決堵塞問題。發(fā)現(xiàn)輸液不暢嘗試回抽失敗時(shí),不可強(qiáng)力推注,以免導(dǎo)管破裂或形成栓塞,更不可用導(dǎo)絲通管。導(dǎo)管堵塞后應(yīng)在6h內(nèi)處理,此時(shí)血栓形成時(shí)間短,對溶栓藥物敏感[19]?？捎?000 u/ml的尿激酶接三通后利用負(fù)壓的作用進(jìn)行溶栓,但不可強(qiáng)力推注,如果通管失敗,應(yīng)拔除導(dǎo)管。

2.3.4 導(dǎo)管相關(guān)性感染 在導(dǎo)管留置時(shí)間超過1周后,由于輸液接口導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染占51%,這與不規(guī)范操作有很大的關(guān)系[20]。嚴(yán)格無菌技術(shù)及2天更換接頭,可以降低導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染的發(fā)生率[21]。置管期間注意觀察穿刺局部皮膚有無滲血及疼痛、紅腫、化膿等現(xiàn)象和體溫的變化,懷疑有導(dǎo)管發(fā)生敗血癥時(shí)應(yīng)從導(dǎo)管處及置管對側(cè)各抽10ml靜脈血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),確認(rèn)發(fā)生導(dǎo)管所致敗血癥時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管,并進(jìn)行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng),全身應(yīng)用抗生素[22]。

2.3.5 導(dǎo)管移位或脫出 導(dǎo)管置入后要妥善固定,注意記錄導(dǎo)管在體外的刻度,加強(qiáng)對置管患者日?；顒?dòng)的指導(dǎo),如懷疑導(dǎo)管移位時(shí),應(yīng)密切觀察導(dǎo)管的功能,及時(shí)行X線檢查,確定導(dǎo)管的位置,切勿重新插入外移的導(dǎo)管。

2.3.6 導(dǎo)管斷裂 Chow等[23]認(rèn)為導(dǎo)管疲勞可能是導(dǎo)管斷裂的重要原因之一,因?qū)Ч懿煌〞扯訅簺_洗亦是導(dǎo)管斷裂的另一因素,此外,導(dǎo)管與連接器結(jié)合部位出現(xiàn)裂縫時(shí)也易造成導(dǎo)管斷裂。因此,PICC置管后避免導(dǎo)管末端在關(guān)節(jié)彎曲處,注意導(dǎo)管與連接器結(jié)合處不要成角,禁止在置管部位肌注。如發(fā)生體內(nèi)部分?jǐn)嗔褧r(shí)首先加壓固定導(dǎo)管,用手指壓住導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶,明確位置,行靜脈切開取出導(dǎo)管;體外部分?jǐn)嗔芽蛇M(jìn)行修復(fù),嚴(yán)重者應(yīng)拔管。

3 小結(jié)

PICC具備中心靜脈置管的優(yōu)點(diǎn),只需外周血管穿刺,穿刺點(diǎn)表淺易見、操作簡單、直觀、便于護(hù)士操作,減少了護(hù)士的工作量,提高了工作效率,使護(hù)士有更多的時(shí)間觀察及護(hù)理患者。PICC開展以來,減少了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦和用藥過程中患者的恐懼,顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

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