楊穎,陸啟升

(廣西百色市婦幼保健院婦產(chǎn)科,廣西 百色 533000 E-mail:847097471@qq.com)

重復(fù)異位妊娠是指首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)或保守性治療后,再次在子宮外的輸卵管、卵巢或腹腔內(nèi)妊娠。隨著異位妊娠發(fā)生率的逐年上升,重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率也隨之上升。為了解重復(fù)異位妊娠的病因、探討診斷和治療方法,現(xiàn)對我院在2002年1月～2010年11月期間收治的33例重復(fù)異位妊娠患者進(jìn)行回顧性臨床資料分析,報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2002年1月～2010年11月在我院共住院異位妊娠患者428例,其中重復(fù)異位妊娠33例(占7.71%),發(fā)病年齡(26.1±4.7)歲。其中 27例為重復(fù)異位妊娠,6例為連續(xù)3次異位妊娠。其中27例術(shù)后病理診斷明確,6例經(jīng)病史、臨床癥狀和體征、血β-HCG值、B超結(jié)合確診。33例重復(fù)異位妊娠患者中盆腔炎病史12例,剖宮產(chǎn) 4例,人工流產(chǎn)26例,其中2次以上人工流產(chǎn)18例。

1.2 臨床表現(xiàn) 停經(jīng)天數(shù)為42～72天,有停經(jīng)史29例,4例無明顯停經(jīng)史,停經(jīng)伴陰道流血28例,有不同程度腹痛癥狀23例,婦檢子宮一側(cè)可觸及包塊或附件增厚,邊界多不清楚,觸痛明顯,B超提示盆腔混合性包塊30例,3例超聲檢查未見異常;患者血β-HCG值均升高,為98.2～12560.0u/L(正常參考值0～5u/L)。33例重復(fù)異位妊娠患者與上次異位妊娠間隔時間為4個月～10年,其中4個月～3年27例,4～10年6例。

1.3 方法 根據(jù)患者的婚育情況、前次異位妊娠的治療方法,本次異位妊娠的臨床癥狀、體征及患者和家屬的要求決定此次異位妊娠的治療方案。治療方法包括藥物保守治療,開腹或腹腔鏡下保守性手術(shù),開腹或腹腔鏡下切除患側(cè)輸卵管。

2 結(jié)果

8例藥物治療為予米非司酮口服保守治療,藥物保守治療適用于要求保留生育能力的年輕患者,并且同意行藥物保守治療者。原則上符合以下條件者方可采用:血β-HCG＜2 000u;包塊直徑＜4cm;輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn);無明顯出血;無藥物治療的禁忌證。經(jīng)藥物治療6例治愈,2例治療1周后改行手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)10例,包括2例為經(jīng)米非司酮保守治療后血β-HCG值下降不明顯,附件包塊逐漸增大者。10例腹腔鏡下手術(shù)有8例為保守性手術(shù),即將患側(cè)輸卵管切開去除胚胎或孕囊,2例行患側(cè)輸卵管切除術(shù);17例開腹手術(shù)中保守性手術(shù)5例,患側(cè)輸卵管切除術(shù)12例。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有21例盆腔存在不同程度粘連,占手術(shù)的77.78%,所有粘連均予以分離,腹腔內(nèi)出血20例,出血量20～300ml,6例3次連續(xù)異位妊娠均發(fā)生在原患側(cè),其中3例對側(cè)輸卵管與周圍組織粘連、輸卵管扭曲變形,傘端閉鎖。27例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為輸卵管妊娠。經(jīng)藥物保守或手術(shù)治療33例重復(fù)異位妊娠患者全部治愈出院。

3 討論

3.1 重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率及發(fā)病原因 近年來,隨著婚前性行為、性傳播疾病、人工流產(chǎn)、放環(huán)、取環(huán)、剖宮產(chǎn)術(shù)等宮腔、盆腔操作增多,異位妊娠的發(fā)生率增多,重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率也隨之逐年上升。國內(nèi)文獻(xiàn)報道重復(fù)異位妊娠發(fā)生率為5.4%～10.8%[1],本組重復(fù)異位妊娠的發(fā)病率為7.71%,與文獻(xiàn)報道相近。其中發(fā)病率居高的為盆腔炎、輸卵管炎,這是因?yàn)檠装Y沒有得不到及時治療和控制,導(dǎo)致盆腔炎、輸卵管炎的不同程度發(fā)生,嚴(yán)重者引起輸卵管粘連、輸卵管與周圍組織粘連及盆腔廣泛粘連。炎癥使輸卵管管腔皺褶粘連,部分阻塞或完全阻塞,輸卵管內(nèi)膜、纖毛損傷,輸卵管扭曲、變形、瘢痕形成、肌肉蠕動降低,影響孕卵移行,使移入受精卵不能再逆行入宮腔,導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)著床、發(fā)育,造成異位妊娠的發(fā)生。炎癥又常累及雙側(cè)輸卵管的多個部位,且其引起的病理改變是不可逆的,因此首次異位妊娠雖然治愈,也同樣易發(fā)生重復(fù)異位妊娠[2]。

3.2 重復(fù)異位妊娠的診斷與治療 重復(fù)異位妊娠的臨床表現(xiàn)主要有停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血、腹痛、盆腔包塊,婦檢子宮一側(cè)可觸及包塊或附件增厚且觸痛明顯等,由于快速敏感的血β-HCG、陰式B超診斷、腹腔鏡檢查的應(yīng)用及患者對異位妊娠的經(jīng)歷和警惕,因此不難診斷異位妊娠,亦能及時處理,未出現(xiàn)延誤診治。重復(fù)異位妊娠的治療原則與異位妊娠相同,包括藥物治療、輸卵管切除、保守性手術(shù)。本組33例重復(fù)異位妊娠患者中,前次發(fā)生異位妊娠39次。前次4例異位妊娠腹腔鏡手術(shù)中輸卵管保守性手術(shù)3例,患側(cè)輸卵管切除1例,再次異位妊娠發(fā)生均在對側(cè)。前次異位妊娠經(jīng)腹手術(shù)16例,其中輸卵管保守性手術(shù)6例,患側(cè)輸卵管切除10例,再次異位妊娠發(fā)生于對側(cè)12例,發(fā)生于原患側(cè)4例。采用米非司酮保守治療的19例前次異位妊娠,再次發(fā)生異位妊娠在對側(cè)3例,發(fā)生于原患側(cè)16例。由此可見,重復(fù)異位妊娠的發(fā)生與首次異位妊娠的治療方式有關(guān),保守治療的患者再次異位妊娠多發(fā)生在同側(cè),而首次異位妊娠輸卵管切除后再次異位妊娠多發(fā)生在對側(cè)。造成重復(fù)異位妊娠的根本原因是因?yàn)楸Ｊ刂委煏鹪搨?cè)輸卵管管腔狹窄、梗阻或不完全性梗阻,使輸卵管通而不暢。藥物保守治療后由于盆塊的持續(xù)或組織機(jī)化不易被完全吸收,造成輸卵管管腔變得狹窄,通而不暢是致使異位妊娠發(fā)生常見的病因。手術(shù)保守性治療后由于電灼傷會造成輸卵管內(nèi)膜和纖毛功能的損傷,纖維及纖毛細(xì)胞丟失,輸卵管運(yùn)卵功能下降,導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻而于該處著床造成重復(fù)異位妊娠的發(fā)生[3]。

3.3 治療 選擇何種治療方式,應(yīng)根據(jù)患者的生育要求及病情而定。對于生命體征平穩(wěn)、血β-HCG值低。盆腔包塊小,無內(nèi)出血,符合藥物治療的患者盡量選擇藥物保守治療,治療期間嚴(yán)密監(jiān)測血β-HCG及盆腔包塊大小的變化情況,治療成功后應(yīng)繼續(xù)隨訪。檢查輸卵管完全通暢后指導(dǎo)患者妊娠。對于有生育要求的患者,同側(cè)輸卵管再次妊娠應(yīng)以手術(shù)為主,術(shù)中仔細(xì)檢查兩側(cè)輸卵管情況,如對側(cè)輸卵管正常,而首次異位妊娠輸卵管損壞嚴(yán)重者宜進(jìn)行患側(cè)輸卵管切除術(shù);如對側(cè)輸卵管異?；蛞驯磺谐呖尚休斅压懿糠智谐拔呛闲g(shù)、輸卵管開窗術(shù),盡可能保留患側(cè)輸卵管并恢復(fù)正常形態(tài)。對無生育要求的患者盡量行患側(cè)輸卵管切除術(shù)及對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù),以避免重復(fù)異位妊娠的發(fā)生。

有文獻(xiàn)報道腹腔鏡手術(shù)侵襲小、不干擾盆腔內(nèi)環(huán)境、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕,在提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及減少再次妊娠等方面效果顯著,對于異位妊娠的治療無論是近期或遠(yuǎn)期的效果均優(yōu)于開腹手術(shù)[4]。本組資料中10例腹腔鏡手術(shù)其中8例為保守性手術(shù)(輸卵管切開取出胚胎或孕囊組織),2例患側(cè)輸卵管切除術(shù),均取得較好的療效,術(shù)中出血少,治療時間短,患者恢復(fù)快,術(shù)后隨診宮內(nèi)妊娠率高。徐翠竹[5]報道腹腔鏡手術(shù)再次異位妊娠率僅為9%～14%,而開腹手術(shù)為20%～25%,主要由于腹腔鏡操作是在完全封閉的盆腔內(nèi)進(jìn)行,從而避免了臟器在空氣中的暴露及手套紗布對組織的接觸損傷,減少了輸卵管周圍粘連的發(fā)生,因而也減少了重復(fù)異位妊娠的發(fā)生。所以腹腔鏡是集診斷和治療為一體,治療異位妊娠和重復(fù)異位妊娠的首選方法。

[1] 朱湘紅,葛春曉,馬俐.輸卵管妊娠保守治療后生育能力和評價[J].江蘇醫(yī)藥雜志,2004,30(5):360.

[2] 鄧新娥,曾祥娥,黃青玉.重復(fù)異位妊娠78例臨床分析[J].中國婦幼保健,2009,24(23):3287-3288.

[3] 鄭華,盧丹.重復(fù)異位妊娠的臨床分析[J].中國婦幼保健,2010,25(3):325-326.

[4] 伊芳.31例重復(fù)異位妊娠臨床分析[J].中國婦幼保健,2010,25(1):25-26.

[5] 徐翠竹,蘇光.不同人群異位妊娠高危因素分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2004,5(6):462-463.