鄧末宏，李 健，蔡恒星，孟慶功，柯 金，房 維

(武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔第二頜面外科，湖北武漢 430079)

七年制口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生病房實(shí)習(xí)帶教方法初探

鄧末宏，李 健，蔡恒星，孟慶功，柯 金，房 維

(武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔第二頜面外科，湖北武漢 430079)

總結(jié)了在口腔頜面外科病房的臨床教學(xué)中，針對(duì)七年制口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生采用的臨床教學(xué)方法，根據(jù)各個(gè)實(shí)習(xí)階段學(xué)生的特點(diǎn)、時(shí)間及教學(xué)目標(biāo)不同，分別制定了不同的教學(xué)目標(biāo)和重點(diǎn)，以達(dá)到了理想的教學(xué)目標(biāo)。

口腔頜面外科;七年制;臨床教學(xué)

為了滿足社會(huì)對(duì)口腔醫(yī)生的不同需求，我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)教育建立了3年-8年等各種形式的醫(yī)學(xué)教育模式。七年制醫(yī)學(xué)教育是為了培養(yǎng)理論與實(shí)踐兼?zhèn)涞母邔哟吾t(yī)學(xué)人才而設(shè)計(jì)的七學(xué)制醫(yī)學(xué)教育模式?？谇会t(yī)學(xué)七年制教育實(shí)行“七年一貫，本碩融通，加強(qiáng)基礎(chǔ)，注重素質(zhì)，整體優(yōu)化，面向臨床”的培養(yǎng)模式[1]。培養(yǎng)具有良好思想品德和高尚的職業(yè)道德、較廣泛的社會(huì)科學(xué)知識(shí)、較寬厚的自然科學(xué)知識(shí)、較熟練的專業(yè)實(shí)踐技能和解決口腔臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際問(wèn)題的能力，具有創(chuàng)新、創(chuàng)造、創(chuàng)業(yè)精神，發(fā)展?jié)摿^大、綜合素質(zhì)較高達(dá)到口腔醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位的高級(jí)臨床醫(yī)師。我院是國(guó)內(nèi)知名的口腔醫(yī)學(xué)臨床、科研和教學(xué)基地，自2001年開(kāi)始招收7年制口腔醫(yī)學(xué)生。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生建立理論知識(shí)與臨床知識(shí)的橋梁和紐帶，是培養(yǎng)高質(zhì)量臨床醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵。作為多年參加口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生口腔頜面外科病房臨床實(shí)習(xí)的帶教人員，通過(guò)對(duì)七年制學(xué)生的臨床帶教工作進(jìn)行總結(jié)，探討更加適合這一特殊群體的教學(xué)方法，以更好地完成教學(xué)目標(biāo)。

按照教學(xué)大綱要求，我?？谇会t(yī)學(xué)專業(yè)七年制學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)分為兩個(gè)階段。第一階段在完成口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)和專業(yè)理論課后開(kāi)始，其中頜面外科病房的實(shí)習(xí)時(shí)間為5周。第二階段的臨床實(shí)習(xí)為專業(yè)學(xué)位臨床能力的培養(yǎng)，在學(xué)生選定專業(yè)及指導(dǎo)教師后完成。其目標(biāo)是在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，制定個(gè)人培養(yǎng)計(jì)劃，完成選修課程和專科實(shí)踐技能的訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行臨床科研能力的訓(xùn)練，時(shí)間為1.5年。根據(jù)各個(gè)階段學(xué)生的特點(diǎn)、時(shí)間及教學(xué)目標(biāo)不同，我們分別制定了不同的教學(xué)目標(biāo)和重點(diǎn)。

1 第一階段的教學(xué)目標(biāo)與訓(xùn)練方法

第一階段的實(shí)習(xí)醫(yī)師開(kāi)始從專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為臨床知識(shí)學(xué)習(xí)，實(shí)際上是開(kāi)始他們行醫(yī)生涯的第一步。這一階段的學(xué)生特點(diǎn)是具有豐富的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，但缺乏臨床應(yīng)用能力，因此，帶教教師的責(zé)任就是幫助他們完成理論聯(lián)系實(shí)際的過(guò)程，達(dá)到將理論知識(shí)運(yùn)用到臨床病例分析中。為了達(dá)到這一目標(biāo)，我們?cè)谂R床上對(duì)于這一階段的學(xué)生采用了三種手段。

選擇典型病例，系統(tǒng)分析單一病種的診斷與治療方法。具體地講就是結(jié)合實(shí)際病例，要求實(shí)習(xí)醫(yī)師通過(guò)詢問(wèn)病史，全面進(jìn)行體格檢查，完成必須的輔助檢查等手段來(lái)完成病歷書(shū)寫(xiě)，接著根據(jù)臨床體征、輔助檢查結(jié)果來(lái)辯證分析，最后得出診斷，提出治療方案等方面的訓(xùn)練。如我科病房住院患者中先天性唇腭裂患者較多，在查房時(shí)有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生從病史詢問(wèn)、體格檢查中了解唇腭裂的癥狀和體征，結(jié)合理論知識(shí)，復(fù)習(xí)該疾病的發(fā)病原因、臨床分類、治療方案、手術(shù)及手術(shù)治療的時(shí)間選擇。通過(guò)這樣的分析，將學(xué)生有關(guān)疾病的零散知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納，形成病因→體征→體檢→輔助檢查→治療原則→治療方案的知識(shí)線，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

結(jié)合疑難病例討論，建立初步的臨床思維。由于臨床上常見(jiàn)同一體征出現(xiàn)于不同的疾病中，因此具備鑒別診斷知識(shí)是正確診斷的前提。如顳下頜關(guān)節(jié)病的常見(jiàn)癥狀之一是張開(kāi)受限，但張開(kāi)受限還可以出現(xiàn)在炎癥、面部創(chuàng)傷、面部腫瘤、癔病、破傷風(fēng)等多種疾病中。只有具備了相關(guān)疾病的鑒別診斷思維，才有可能在臨床上詢問(wèn)病史、體格檢查、輔助檢查等方面有側(cè)重點(diǎn)地進(jìn)行，以獲取有效的診斷依據(jù)。為此，我們常組織學(xué)生參加本科室或相關(guān)科室進(jìn)行的疑難病例、大手術(shù)前病例及死亡病例的討論。在討論前通知學(xué)生進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備，要求學(xué)生在討論前要了解病史及有關(guān)檢查結(jié)果;在討論時(shí)要求學(xué)生能夠就病因、臨床體征、檢查結(jié)果、鑒別診斷、治療方案等內(nèi)容發(fā)言。這樣通過(guò)病案討論幫助學(xué)生加深對(duì)疾病病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療愈合的認(rèn)識(shí)，從更深層次上了解疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程。

邀請(qǐng)老教授開(kāi)展專題講座，開(kāi)闊眼界。由于這一階段的學(xué)習(xí)受到實(shí)習(xí)時(shí)間短、科室收治病種的限制，實(shí)習(xí)學(xué)生常常感覺(jué)很多常見(jiàn)的疾病未能接觸，為了擴(kuò)大他們的視野，我們請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的老教授進(jìn)行專題講座。老教授們豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)是醫(yī)學(xué)知識(shí)的重要財(cái)富，是在書(shū)本中無(wú)法學(xué)到的。加上他們常常都熱心于臨床教育工作，我們每年定期邀請(qǐng)他們就實(shí)習(xí)學(xué)生希望進(jìn)一步了解到的內(nèi)容開(kāi)展專題講座或者非正式的座談。在開(kāi)展講座前先了解學(xué)生希望開(kāi)展的內(nèi)容，然后邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老教授就學(xué)生在專業(yè)理論的學(xué)習(xí)過(guò)程中的疑問(wèn)開(kāi)展，這樣不僅可以提高學(xué)生對(duì)口腔頜面外科的學(xué)習(xí)興趣，還可以擴(kuò)展學(xué)生的視野，更重要的是可使學(xué)生從老專家、老教授身上學(xué)到許多有益的思維方式和更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，吸取好的教訓(xùn)。

2 第二階段的教學(xué)目標(biāo)與訓(xùn)練方法

這一階段實(shí)習(xí)學(xué)生是在完成口腔醫(yī)學(xué)臨床各科室實(shí)習(xí)以后進(jìn)行的專業(yè)學(xué)位臨床學(xué)習(xí)，相對(duì)于第一階段而言，他們對(duì)口腔醫(yī)學(xué)臨床具有了全面的了解，對(duì)口腔頜面外科領(lǐng)域具有濃厚的興趣。他們都在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下制定了個(gè)人培養(yǎng)計(jì)劃，其臨床學(xué)習(xí)的目標(biāo)是?？茖?shí)踐技能的訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行一定的臨床科研能力的訓(xùn)練。為了達(dá)到這一目標(biāo)，我們采用了如下與第一階段學(xué)生決然不同的教學(xué)方法。

注重臨床思維能力的培養(yǎng)。臨床思維是臨床醫(yī)師在疾病診斷治療過(guò)程中，通過(guò)有關(guān)疾病的資料(如病史、陽(yáng)性體征、輔助檢查)，結(jié)合一定的思維方法來(lái)分析綜合，最終達(dá)到正確診治疾病的思維過(guò)程。合理的臨床思維是臨床醫(yī)生必須具備的基本能力，能夠幫助提高診斷的水平，減少誤診和漏診[2]。和第一階段建立初步的臨床思維目的不同，在本階段重點(diǎn)通過(guò)學(xué)生自發(fā)的學(xué)習(xí)來(lái)培養(yǎng)臨床思維能力。在病房實(shí)習(xí)期間要求學(xué)生按照住院醫(yī)師的要求參加病房住院病人的管理與治療，要求他們非常熟悉所管病人的病史、病情、診斷、治療方案。在早查房期間隨時(shí)向?qū)W生提問(wèn)，要求他們就病人的病情、診斷、治療等方面回答。如結(jié)合我科顳下頜關(guān)節(jié)病的患者比較常見(jiàn)，可以就關(guān)節(jié)強(qiáng)直要求學(xué)生回答這一疾病的分類、病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療方案及預(yù)后等問(wèn)題，促使他們?cè)谄綍r(shí)的病房工作中就某一所見(jiàn)的疾病有意識(shí)地培養(yǎng)積極的臨床思維能力。

注重臨床操作能力的培養(yǎng)。實(shí)際操作能力是臨床醫(yī)生必須具備的素質(zhì)，也是臨床教學(xué)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。和五年制的教學(xué)不同，七年制口腔醫(yī)學(xué)的特色是培養(yǎng)出較熟練的專業(yè)實(shí)踐技能和解決口腔臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際問(wèn)題的能力，這常常需要大量的臨床操作訓(xùn)練。然而由于近年來(lái)醫(yī)療環(huán)境的改變，尤其是醫(yī)學(xué)模式的改變，醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)新的變化，給臨床實(shí)習(xí)教學(xué)帶來(lái)了新的困難和影響。加上醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，患者對(duì)醫(yī)生的要求越來(lái)越高，許多患者甚至拒絕實(shí)習(xí)學(xué)生參與他們基本的治療。為了能讓學(xué)生掌握實(shí)際技能，我們采用由簡(jiǎn)單操作到復(fù)雜操作，逐漸放手的方法。開(kāi)始時(shí)讓學(xué)生完成臨床檢查、換藥、拆線等簡(jiǎn)單操作，在學(xué)生掌握一定的基本操作技能和可以進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的手術(shù)操作如切開(kāi)、縫合，對(duì)于那些臨床診治能力較強(qiáng)的學(xué)生也可以在帶教教師的指導(dǎo)下完成簡(jiǎn)單的手術(shù)操作。通過(guò)逐步放手的方法，我科的七年制學(xué)生在畢業(yè)時(shí)基本上能夠獨(dú)立完成口腔頜面部的中小手術(shù)。

注重科研意識(shí)的培養(yǎng)。七年制學(xué)生畢業(yè)時(shí)要求達(dá)到碩士研究生的水平，他們?cè)趯W(xué)習(xí)臨床實(shí)踐的同時(shí)，也被要求選擇自己的研究方向。因此，我們?cè)诓》颗R床教學(xué)的過(guò)程中，結(jié)合指導(dǎo)教師的課題，邀請(qǐng)課題組的碩士或博士向?qū)W生介紹相關(guān)研究的新進(jìn)展、新技術(shù)、科研動(dòng)態(tài)，向他們灌輸科研意識(shí)和科研方法，為他們今后課題研究打下基礎(chǔ)。根據(jù)教學(xué)大綱的要求和指導(dǎo)教師的研究領(lǐng)域，幫助他們結(jié)合臨床選擇畢業(yè)課題[3]。為了讓他們更多的了解科研知識(shí)，還可向?qū)W生提供一些專業(yè)參考書(shū)或期刊目錄及一些專業(yè)網(wǎng)站網(wǎng)址，利于他們更廣泛的獲取知識(shí)。

分析我科畢業(yè)的七年制口腔頜面外科專業(yè)學(xué)生的特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，和五年制本科生相比，他們無(wú)論是科研思維還是臨床操作，更受用人單位的歡迎。和三年制培養(yǎng)的研究生相比，他們匯集了較強(qiáng)的臨床能力和一定的科研思維于一身，是一種適合當(dāng)前社會(huì)急需的復(fù)合型人才。上述臨床教學(xué)方法也是一種適合七年制長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的有效的帶教方法。

[1]石鵬建，郭永松，趙士斌.我國(guó)七年制醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作評(píng)估的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2005(2):125.

[2]王東文.實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版)，2003，5(1):44.

[3]孫艷萍，毛開(kāi)新，彭旭輝，等.科研能力培養(yǎng)在兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30(9):136-137.

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