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急性腸系膜血管栓塞(AMVE)是一種少見的外科急腹癥,但一旦發(fā)生,病情極其兇險,病死率很高,達60%～100%,隨著我國老年人口的增加,此疾病發(fā)病率有增多趨勢[1]。我院于2006年5月～2009年12月收治急性腸系膜血管栓塞性疾病患者9例,均給予手術治療,現(xiàn)就治療和護理報告如下。

1 臨床資料

本組 9例患者,男 7例,女2例,年齡 29～60歲,平均年齡47.5歲,術前患者未確診,均經(jīng)手術或病理檢查確診?？漳c系膜動脈栓塞6例,靜脈栓塞3例。9例均伴有不同程度的高血壓、心臟病,2例有胃手術史,1例有下肢靜脈血栓病史,主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹,惡心嘔吐,伴血便4例,1例有糖尿病。9例均行腹腔穿刺,2例抽出血性液,3例抽出渾濁液。輔助檢查,白細胞＞16×109/L,中性粒細胞＞83%。術前未確診,均行急診剖腹探查術,術中根據(jù)受累腸系膜范圍行腸壞死切除、腸斷端吻合術。術后再次出現(xiàn)腸瘺2例。1例患者術后因合并全身多器官功能衰竭于術后次日死亡,轉院2例,6例恢復好。

2 術前護理

由于急性腸系膜血管栓塞性疾病起病急,發(fā)展迅速,病情兇險,患者及家屬由于缺乏疾病相關知識,多會出現(xiàn)擔心和憂慮。因此,應及時疏導患者和家屬的情緒,同時密切觀察其生命體征的變化,其次應注意腹部體征的變化,有無腹痛腹脹加劇,肛門排便排氣情況或血便等。如出現(xiàn)心率增快,血壓下降,體溫持續(xù)高熱,腹痛加重或出現(xiàn)板樣腹等,應警惕病情惡化的可能。本組病例中有2例入院后才出現(xiàn)血便。及時完成輔助檢查,如CT、B超、實驗室檢查等,以協(xié)助診斷。

3 術后護理

3.1 密切觀察病情 由于栓塞導致大量血性液滲出致腸腔和腹腔,毒素不斷吸收,手術創(chuàng)傷大,出血失液過多易致休克。術后需嚴密觀察患者的神志、生命體征、各種引流量、中心靜脈壓、尿量、血糖等,合理安排輸液順序,準確記錄24h出入量。同時注意尿液顏色,為補液速度提供依據(jù),警惕低血容量休克和腎功能衰竭。觀察術口敷料是否干燥;患者腸功能恢復情況,有無血便等。腸功能恢復前,按醫(yī)囑給予完全胃腸外營養(yǎng),待腸功能恢復后,逐漸給予腸內(nèi)加腸外營養(yǎng),逐漸過渡到完全由口進食,少量多餐,觀察進食量和排泄情況,警惕短腸綜合征。

3.2 引流管的護理 術后均留置胃管、腹腔引流管、尿管等。各引流管做好明顯標記,標明管道的名稱、深度,妥善固定,班班交接,防止脫出。每班檢查管道是否通暢,定時擠壓,保持引流通暢。保護引流管周圍皮膚清潔干燥。觀察并記錄引流液的量、性質及顏色,注意有無活動性出血或腸內(nèi)容物引出,警惕應激性潰瘍出血、腹腔內(nèi)出血或腸瘺的發(fā)生。本組有2例術后出現(xiàn)腸瘺。翻身時避免過度牽扯,移動或患者下床活動時,引流袋抬高避免超過引流口位置,每日更換1次,嚴格無菌操作,防止逆行感染。

3.3 抗凝、擴血管藥物的應用 術后血栓形成是治療成敗的重要原因[2]。術后抗凝血、擴管治療尤其重要。①改善循環(huán)：術后給予低分子右旋糖酐氯化鈉注射液加丹參注射液靜脈滴注;罌粟堿30mg肌肉注射,每8h 1次,3～5天。②抗凝血藥物的治療：低分子肝素鈣1250IU腹壁皮下注射,每8h 1次,5～7天。同時要注意觀察手術切口敷料、各引流液、胃液、尿液等性質、顏色,全身皮膚黏膜有無出血點。注意按壓注射部位,尤其是靜脈注射部位,應適當延長按壓時間,解除壓迫后注意觀察注射部位有無繼續(xù)出血。本組病例中有1例術后第4天解暗紅色血便1次,量約300g,考慮為術前或術中殘留在腸腔中的血液,未使用止血藥,經(jīng)觀察無再繼續(xù)解血便。急性腸系膜血管栓塞性疾病的患者,慎用止血藥,以防再次發(fā)生血管栓塞有可能。

3.4 預防感染 術后使用抗生素應做到按時足量,并注意觀察術口敷料滲血滲液情況,有無異味,觀察體溫變化及用藥后的反應和效果。血壓平穩(wěn)后可給予半臥位,以利于引流,減少毒素的吸收,鼓勵并協(xié)助患者翻身拍背,指導患者進行有效咳嗽,促進排痰。加強皮膚及口腔護理,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結

急性腸系膜血管栓塞性腸壞死是由各種原因引起腸系膜血管血流減少而導致腸缺血、腸壞死或腸管功能障礙的一種綜合征。文獻報道術前腸系膜血管栓塞或血栓形成的誤診率為90%～95%,由于缺乏典型的臨床癥狀和體征,該病極易與腸梗阻、胰腺炎等相混淆[3]。本組病例中有3例術前考慮為急性胰腺炎,2例考慮為腸梗阻。王子凡等[4]指出,急性腸系膜血管栓塞最初癥狀常是劇烈腹痛、絞痛,可以是全腹性也可以是腹部某一部位,但常常腹部體征較輕與患者主訴的癥狀不相稱,可有腹肌緊張,但很少有明顯板樣腹表現(xiàn);其早期三聯(lián)征為：劇烈的上腹和臍周疼痛與腹部體征不符;劇烈的胃腸道排空癥狀(惡心、嘔吐或腹瀉);并發(fā)心房顫動或其他器質性心臟病。而當發(fā)生彌漫性腹膜炎時說明已有腸壞死,多數(shù)患者在剖腹探查時才能確診[5]。因此,在術前除常規(guī)觀察生命體征外,應熟練掌握該疾病的臨床表現(xiàn)和觀察要點,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,協(xié)助醫(yī)生早診斷,早治療;同時術后尤其應注意觀察有無腸外瘺或再次發(fā)生栓塞的可能,提高搶救成功率,減少病死率。

[1]曹清.急性腸系膜血管栓塞15例診治體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2008,17(4)：2191-2192.

[2]尹明祥,劉棟才,黃忠誠,等.急性腸系膜血管栓塞 17例診治體會[J].醫(yī)學臨床研究,2007,24(2)：324-326.

[3]王永.急性腸系膜血管供血不全16例分析[J].中國誤診學雜志,2006,19(6)：3845-3846.

[4]王子凡,張國鋒,范躍祖.急性腸系膜血管閉塞32例診治分析[J].同濟大學學報,2006,27(4)：94-95.

[5]王吉甫.胃腸外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：547.