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(廣西南寧中心血站,廣西 南寧 530003 E-mail：jinhuan36410@yahoo.com.cn)

現(xiàn)代輸血中,血小板制品輸注已廣泛應(yīng)用于臨床治療,但由于血小板制品儲存溫度為(22±2)℃,而最適合人類致病菌生長的嗜菌溫度為20～40℃[1],若制品中存在極少量細(xì)菌污染,細(xì)菌可能會在制品中快速繁殖,輸注后將引發(fā)嚴(yán)重不良輸血反應(yīng),甚至可致死亡。因此,血小板制品細(xì)菌污染的控制是醫(yī)學(xué)輸血中待研究和改進(jìn)的技術(shù)問題。同時,輸血安全亦成為全社會公眾關(guān)注的焦點,降低輸血風(fēng)險是采供血機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者追求的目標(biāo)。筆者就血小板制品細(xì)菌污染的現(xiàn)狀及控制措施綜述如下。

1 血小板細(xì)菌污染的來源

1.1 內(nèi)源性污染 內(nèi)源性污染來自于免疫功能正常的獻(xiàn)血者無癥狀或低水平的菌血癥,如獻(xiàn)血者近期內(nèi)患皮膚局限性或廣泛性炎癥、拔牙或做小手術(shù)、急性泌尿道感染、肺炎、痢疾、傷寒等疾病,正處于恢復(fù)期,身體內(nèi)可能存在少量無癥狀菌血癥。如果不幸采到無癥狀菌血癥的獻(xiàn)血者時,血小板制品將受污染。一旦腫瘤患者、血液病或骨髓移植等免疫抑制患者,輸入受細(xì)菌污染的血小板,將導(dǎo)致嚴(yán)重敗血癥。Bryant等[2]報告2例無癥狀P.multocida菌血癥的血小板獻(xiàn)血者。其中1例獻(xiàn)血者被貓咬傷后數(shù)小時即捐獻(xiàn)血小板,招募人員沒有詢問是否發(fā)生動物咬傷情況,而獻(xiàn)血者也沒有意識到告知此經(jīng)歷的必要,以致日后含高細(xì)菌載量和內(nèi)毒素的血小板輸入患者后造成死亡。雖然獻(xiàn)血者無癥狀菌血癥所引起的血液污染不為常見,但一旦污染所造成后果是致命的,應(yīng)予以重視。

1.2 外源性污染 外源性細(xì)菌污染是最常見的血小板制品細(xì)菌污染。

1.2.1 抗凝劑、血袋、采血器具和輸血器具、機(jī)采耗材的連接處不密閉、離心杯破損受污染而致。曾有報道血袋受黏質(zhì)沙雷菌污染所致輸注血小板膿毒血癥[3]。盡管類似情況發(fā)生的概率很少,但筆者在日常的血液質(zhì)量監(jiān)控工作中,曾發(fā)現(xiàn)1例因血袋有微孔而引起的外源性血小板制品污染,后經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)得以證實。同時在日常的原輔材料質(zhì)量抽檢中,發(fā)現(xiàn)有4個批號的醫(yī)用棉簽進(jìn)行無菌試驗時有菌生長,應(yīng)引起重視。

1.2.2 獻(xiàn)血時由于靜脈穿刺針穿刺前被空氣污染,或穿刺部位被空氣污染后皮瓣隨針頭進(jìn)入血袋污染血液。

1.2.3 獻(xiàn)血者采血的前肘凹的結(jié)痂、深層皺紋、毛囊、皮脂腺中,可能有一定的皮膚定植菌,通過常規(guī)皮膚清洗消毒不能完全清除所有細(xì)菌,細(xì)菌在采血過程中可經(jīng)針頭進(jìn)入血袋污染血液,血液體外保存期間細(xì)菌可能大量繁殖并產(chǎn)生內(nèi)毒素,如果輸入體內(nèi)會產(chǎn)生膿毒性血小板輸血反應(yīng)。有研究顯示,血小板細(xì)菌污染最常見的分離菌都是免疫功能正常人群、具有條件致病菌的皮膚定植菌。羅海玲等[4]對6 219袋血小板制品的無菌實驗檢查中,發(fā)現(xiàn)有4袋長菌,其中3袋為皮膚定植菌(2袋為痤瘡丙酸桿菌,1袋為陽性球菌);而孟慶麗等[5]用分子生物學(xué)方法對276袋單采血小板細(xì)菌污染的檢測,有2份被檢出細(xì)菌的均為皮膚定植菌(分別為金黃色葡萄球菌和枯草芽孢桿菌)。因此加強對影響皮膚定植菌的研究和控制,可減少細(xì)菌污染的風(fēng)險。

2 血小板細(xì)菌污染的現(xiàn)狀

在過去的幾年里,隨著病毒滅活和檢驗技術(shù)的提高,血液制品的病毒污染率已明顯下降,相反血小板制品中的細(xì)菌污染率一直居高不下[6,7]。據(jù)報道[7],血小板制品細(xì)菌污染率為1/1 000～3 000,約1/6的細(xì)菌污染血小板制品在臨床引起細(xì)菌性輸血反應(yīng),約40%接受細(xì)菌污染的血小板輸注的病人發(fā)生細(xì)菌性輸血反應(yīng)。美國疾病中心、輸血協(xié)會、紅十字會等部門曾對采供血機(jī)構(gòu)發(fā)放的1 804 725u單采血小板以及1 033 671u全血分離的混合血小板進(jìn)行細(xì)菌污染調(diào)查,有29例細(xì)菌污染,其中6例死亡。單采血小板輸血污染敗血癥發(fā)生率為9.98/1 000 000u,全血分離的混合血小板為1 064/1 000 000u,致死率分別為2.22/1 000 000u和1.94/1 000 000u[8]。2006年 2月,加拿大HQ(Hema-Quebec)和加拿大血液服務(wù)處(CBS)用自動細(xì)菌檢測系統(tǒng)(BacT/ALERT,bioMerieux)對95%單采血小板細(xì)菌污染篩查,陽性率分別為0.09%和0.07%。也有因輸注C型溶血性鏈球菌污染血小板的報道[9]。目前我國還沒有對細(xì)菌污染的輸血反應(yīng)及病死率的調(diào)查報道,但已有部分采供血機(jī)構(gòu)對血小板制品細(xì)菌污染進(jìn)行了監(jiān)測和預(yù)防控制的研究[4,10,11]。劉仁強等[10]報道,手工制備血小板細(xì)菌污染率為0.72%(單人份為0.09%),單采血小板污染率為 0.47%;而羅海玲等[4]報道的手工血小板制品為0.6‰,單采血小板為3‰。手工制備血小板國內(nèi)、外報道基本相符,但是單采血小板細(xì)菌污染率國內(nèi)明顯高于國外報道[8,10],應(yīng)引起高度重視。因此預(yù)防和控制血小板制品細(xì)菌污染是當(dāng)前輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一個新的研究熱點。

3 血小板細(xì)菌污染的控制措施

3.1 嚴(yán)格篩查獻(xiàn)血者 獻(xiàn)血者無癥狀菌血癥是血液污染的原因之一。采供血機(jī)構(gòu)體檢咨詢醫(yī)生應(yīng)在獻(xiàn)血前加強對獻(xiàn)血者健康狀況及既往病史進(jìn)行問詢、體檢,同時還應(yīng)參考獻(xiàn)血者外周血血常規(guī)計數(shù)的白細(xì)胞計數(shù)和分類,排查帶有菌血癥或潛在菌血癥的獻(xiàn)血者獻(xiàn)血。

3.2 加強對獻(xiàn)血者皮膚消毒 目前國外采供血機(jī)構(gòu)普遍使用兩種皮膚消毒方法：①2%碘酊消毒加70%異丙醇擦洗二步法。McDonald等[12]評估了12種不同的消毒方案,證實用2%碘酊消毒后,70%異丙醇擦洗方法最有效,細(xì)菌殺滅計數(shù)降低99.79%,為消毒方案中最佳的方法。②碘伏直接消毒一步法。本實驗室也對其消毒效果與二步法進(jìn)行比較,結(jié)果為需對皮膚進(jìn)行三次涂抹待干后,其殺菌效果方可與二步法一致。為使靜脈穿刺部位達(dá)到有效消毒效果,使用二步消毒法對血液產(chǎn)品的質(zhì)量安全更具保證性。

3.3 去除最初采集的部分血液 皮膚上的一些細(xì)菌位于皮膚深層如毛囊、瘢痕、凹陷或皮脂腺中,靜脈穿刺時,最初的一小部分血液可能含有皮膚的組織碎片,從而污染血小板制品。去除最初采集的血液可降低與穿刺相關(guān)的細(xì)菌污染。Bruneau等調(diào)查表明[13],使用在采血針附近帶有2個15ml留樣收集袋的采血袋,采集了3 385袋血液,對留樣收集袋的血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),結(jié)果有2.2%血液至少在1袋樣品中檢測到細(xì)菌(絕大部分在第一袋中)。

3.4 采血前嚴(yán)格對采血耗材檢查 采血耗材可能在制作、消毒、運輸、儲存過程中,出現(xiàn)破損或霉變,因此采血前應(yīng)嚴(yán)格對采血耗材是否有質(zhì)量問題進(jìn)行檢查,以防止因采血耗材引起的細(xì)菌污染。

3.5 加強對采血場所、血小板儲存箱及采血者手部衛(wèi)生消毒清潔 采血點或采血車多選擇獻(xiàn)血人群集中或交通方便的地方。因采血場所空間小、人員擁擠等使得空氣質(zhì)量受很大影響?？諝馕廴疽部赡苁茄何廴镜耐緩街?要減少采血過程中血液細(xì)菌污染,必須加強有效的空氣消毒措施,控制采血環(huán)境空氣質(zhì)量。手部皮膚的病原菌有常駐菌和暫居菌。常駐菌為固有病原菌或皮膚定植菌的正常菌群,大部分無致病性。暫居菌是原來不存在,通過手接觸外界媒體而附著在皮膚上,它們處于皮膚表面或角皮層表皮細(xì)胞上。大部分暫居菌與宿主結(jié)合并不緊密,如果進(jìn)行采血時,手部的暫居菌會落到已消毒的穿刺部位上,隨著針頭進(jìn)入血袋污染血液。因此,加強手部消毒也是預(yù)防血液污染的有效、簡便的措施。

3.6 加強采血后對血小板制品的細(xì)菌污染檢測 由于上述措施只能減少而不能杜絕血小板的細(xì)菌污染,許多專家嘗試各種方法來去除血制品中的細(xì)菌污染,如使用密封袋、高頻熱合器、抑制細(xì)菌生長法、或用8-甲氧基補骨脂素加長波紫外線滅活法、轉(zhuǎn)移技術(shù)、光化學(xué)病原體滅活等。但技術(shù)自身缺陷和人為因素,沒有一種方法是絕對有效。因此血小板制品細(xì)菌篩檢成為采取的進(jìn)一步減少制品細(xì)菌污染危險的措施。目前國外的一些血液中心已經(jīng)將血小板制品的細(xì)菌污染檢測納入到常規(guī)檢測項目中。檢測細(xì)菌的方法有很多,包括直接涂片法、生化試紙檢測法、細(xì)菌培養(yǎng)法、全自動細(xì)菌培養(yǎng)系統(tǒng)、抗原抗體檢測系統(tǒng)、核酸雜交法、抗生素探針、內(nèi)毒素探針、雙向電泳法、替代物標(biāo)志法[14]。早期采用的涂片染色方法簡便、快速,但靈敏度低(104～105cfu/ml),且菌株不同著色不同,亮度也有差別,顯微鏡觀察時存在人為誤差;生化試紙條檢測法,用試紙條測定血小板制品中的葡萄糖濃度改變和pH值變化來判定細(xì)菌污染(如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、仙人掌桿菌、肺炎沙雷伯桿菌、沙雷菌屬等檢出率95%,敏感度＞107cfu/ml)。但并不是所有的菌株在生長時引起pH值的變化(如陰溝腸桿菌對pH測定不敏感),而且革蘭陽性菌也無法通過葡萄糖濃度的改變來檢測,因此,這兩方法靈敏度低,對某些菌種并不適用,不能為常規(guī)方法檢測。當(dāng)今全自動細(xì)菌培養(yǎng)系統(tǒng)是相對比較理想的檢測方法。它對樣品進(jìn)行培養(yǎng)的同時也進(jìn)行細(xì)菌檢測。目前,已獲美國FDA批準(zhǔn)并用于血小板制品質(zhì)量控制的檢測系統(tǒng)包括：Pall BDS細(xì)菌檢測系統(tǒng)、Scansystem 3種[15]。國內(nèi)大部分血站均使用Bact/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀對血小板細(xì)菌污染進(jìn)行檢測。該檢測系統(tǒng)通過測定培養(yǎng)瓶內(nèi)的CO2濃度的變化,對細(xì)菌進(jìn)行監(jiān)測。其優(yōu)點為靈敏度高(10～100cfu/ml能被檢出),而且能縮短培養(yǎng)時間,95%微生物可在24h內(nèi)恢復(fù)生長,98%可在72h內(nèi)恢復(fù)生長。溫慶輝等[16]應(yīng)用自動細(xì)菌培養(yǎng)系統(tǒng)培養(yǎng)1 853份血液,其中培養(yǎng)出病原菌189株,分離出病原菌23種,最快檢出時間為2h,24h以內(nèi)陽性率為68.5%,48h陽性率以內(nèi)為87.3%,72h以內(nèi)陽性率為92.3%。但Brecher ME應(yīng)用自動化培養(yǎng)檢測系統(tǒng)接種15種細(xì)菌于血小板的實驗中,P.acnes(痤瘡丙酸菌)在厭氧瓶中檢出的時間為74.4～86.2h(分別為10～100cfu/ml接種物)。故該方法對某些細(xì)菌在短時間內(nèi)可能存在漏檢的風(fēng)險,而且成本相對較高。國內(nèi)有研究機(jī)構(gòu)運用分子生物學(xué)技術(shù),應(yīng)用實時熒光定量PCR方法檢測血小板細(xì)菌污染,該方法檢測靈敏度更高(0.1～0.3cfus/PCR),同時也大大降低檢測成本[11]。

4 小結(jié)

綜上所述,血小板制品細(xì)菌污染的問題不容忽視,也是血小板輸注中細(xì)菌污染一個急需解決的難題。美國血庫協(xié)會(AABB)22版標(biāo)準(zhǔn)正式增加5.1.5.1條款中,要求血站和血庫采取措施減少血小板制品的細(xì)菌污染,并要求對血小板制品做細(xì)菌檢測[17]。目前,我國大部分采供血機(jī)構(gòu)未將血小板制品細(xì)菌污染檢測納入常規(guī)檢測項目。因此我們應(yīng)該研究成本低、靈敏度高、特異性好、快速的試劑,對血小板制品進(jìn)行常規(guī)項目檢測,有效防止血小板細(xì)菌污染的輸入,最大限度地降低輸血反應(yīng)發(fā)生率。同時加強實驗室檢測方法和質(zhì)量控制的管理,除開展室內(nèi)質(zhì)控外,還應(yīng)參加全國臨檢中心的室間質(zhì)評,考評實驗室的檢測能力,提高實驗室的檢測水平,降低血液細(xì)菌污染率,保證輸血安全。

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