(廣西欽州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣西 欽州 535000 E-mail：xiaoyeono133@yahoo.com.cn)

宮角妊娠屬于宮腔特殊部位的異位妊娠,隨妊娠進(jìn)展,若孕囊向輸卵管間質(zhì)部擴展,因此部位肌層薄、血運豐富,破裂常發(fā)生于孕 12～16周[1],其破裂猶如子宮劈裂,癥狀極嚴(yán)重,往往在短時間內(nèi)出現(xiàn)低血容量休克癥狀,危及孕婦生命。1995年1月～2009年6月我院收治16例宮角妊娠患者,現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧分析,以探討宮角妊娠診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例宮角妊娠患者年齡(30.58±4.53)歲,初產(chǎn)婦6例,經(jīng)產(chǎn)婦 10例。16例患者均有流產(chǎn)史,流產(chǎn)次數(shù)(3.91±1.23)次。5例有輸卵管妊娠史,2例有輸卵管絕育史,所有病例經(jīng)病理證實。

1.2 臨床表現(xiàn) 16例患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)時間(56.27±13.71)天,5例有腹痛及陰道流血,尿HCG均呈陽性,超聲檢查確診宮角妊娠5例;宮角早孕7例,稽留流產(chǎn)4例,行人工流產(chǎn)或清宮術(shù)(包括在B超引導(dǎo)下)吸出物未見絨毛,均送病理檢查,結(jié)果提示為僅見蛻膜未見絨毛,所有病例生命體征平穩(wěn),肝腎功能正常,血常規(guī)正常。

1.3 治療情況 9例行藥物殺胚保守治療,采用甲氨蝶呤,劑量0.4mg/(kg?d),肌注,5日為 1個療程,第7天予中藥口服,以活血化瘀,消疒征為治則。方劑選異位妊娠1號,2例成功,7例失敗改行腹式宮角楔形切除術(shù),2例行宮腔鏡手術(shù)治療。5例入院后即行腹式宮角楔形切除術(shù)。

2 結(jié)果

保守治療2例成功,治療前超聲檢查包快直徑＜4cm,治療后包塊縮小,血β-HCG值下降一半以上,出院1周后復(fù)查血β-HCG值降至正常,12例腹式宮角契形切除術(shù),術(shù)后抗感染及支持療法,5天康復(fù)出院,術(shù)后1～2個月恢復(fù)正常月經(jīng),2例行宮腔鏡手術(shù)治療,術(shù)后抗感染治療,3天出院,出院后1個月恢復(fù)月經(jīng)。

3 討論

3.1 病因 宮角妊娠發(fā)生呈上升狀態(tài)[2],其病因有：①人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)、診刮術(shù)等宮腔操作手術(shù),引起子宮內(nèi)膜炎、宮腔黏膜炎、輸卵管炎;②輸卵管絕育史或手術(shù)史,可因輸卵管瘺或再通,管腔變窄或纖毛功能受損。由于以上病因從而導(dǎo)致受精卵不能如期到達(dá)宮腔而著床在宮角。

3.2 診斷 宮角妊娠隨著孕囊增大可向?qū)m腔或輸卵管間質(zhì)部擴展,向?qū)m腔擴展者,胎盤仍附著于宮角,由于宮角處內(nèi)膜和肌層較薄,部分容易出現(xiàn)滋養(yǎng)層發(fā)育不良而導(dǎo)致早期流產(chǎn)、胚胎停育,極少部分分娩,胎盤植入,產(chǎn)后胎盤滯留。向輸卵管間質(zhì)部擴展者,使宮角膨脹、外突,最后導(dǎo)致宮角破裂。目前國內(nèi)外一般認(rèn)為宮角妊娠診斷有三點：腹痛伴有子宮不對稱性增大;直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴大,伴有圓韌帶外側(cè)移位;胎盤停留在子宮角[3,4]。由于后兩點需手術(shù)后方能證實,故臨床上早期診斷宮角妊娠較困難,容易誤診。隨著超聲診斷技術(shù)的不斷提高,超聲對宮角妊娠的診斷越來越準(zhǔn)確,應(yīng)提倡早孕時期超聲檢查,以便能及時篩查宮角妊娠,但超聲有一定的誤診率,偏宮角內(nèi)側(cè)的在早期容易被超聲誤診為宮內(nèi)早孕,偏宮角外側(cè)的容易誤診為輸卵管妊娠。宮腔鏡在宮角妊娠的診斷上有獨到的優(yōu)勢,不僅可定位病灶,而且還可以取活檢以證實。本組有5例超聲診斷宮角妊娠,誤診宮內(nèi)早孕7例及稽留流產(chǎn)4例。筆者認(rèn)為早期診斷宮角妊娠,首先選擇非創(chuàng)傷性、風(fēng)險小的超聲檢查,對臨床癥狀及超聲圖像不典型的病例則應(yīng)做宮腔鏡檢查以確診。當(dāng)遇到人工流產(chǎn)或清宮術(shù)未吸出絨毛組織,除考慮手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗外,亦應(yīng)考慮是否有宮角妊娠。既往有輸卵管絕育或手術(shù)史,出現(xiàn)腹痛的患者應(yīng)常規(guī)行尿HCG檢查,及時發(fā)現(xiàn)妊娠。

3.3 治療 由于宮角妊娠一旦破裂,出血兇猛,危及孕婦生命,故多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為一經(jīng)明確診斷應(yīng)終止妊娠。治療主要包括藥物殺胚保守治療和手術(shù)治療。藥物保守治療殺死胚胎組織,減少出血,促進(jìn)包塊吸收,主要方法有全身或局部甲氨蝶呤、結(jié)晶天花粉和米非司酮、異位妊娠1號、子宮動脈栓塞等,各種治療方法均有利弊,需根據(jù)患者的病情及醫(yī)療條件選擇。手術(shù)治療有傳統(tǒng)經(jīng)腹行宮角楔形切除術(shù)。隨著人們對宮角妊娠的認(rèn)識提高、宮角妊娠早期明確診斷,以及宮腔鏡手術(shù)技術(shù)提高,宮腔鏡手術(shù)逐漸成為首選。因?qū)m腔鏡手術(shù)治療時間短、可重復(fù)進(jìn)行,住院時間及費用均較腹腔手術(shù)少,患者容易接受。本組9例行藥物殺胚保守治療,2例成功,說明宮角妊娠治療以手術(shù)為主。近幾年我院逐漸開展宮腔鏡手術(shù)治療,技術(shù)操作水平日益提高,采用宮腔鏡手術(shù)治療2例早期未破裂宮角妊娠,效果滿意。筆者認(rèn)為對早期未破裂宮角妊娠的治療,宮腔鏡手術(shù)治療應(yīng)為首選。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：106.

[2]丁紅,杜濤,陳立斌,等.宮角妊娠的發(fā)生及診治變化特點48例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(7)：429-430.

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