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(廣西河池市第一人民醫(yī)院,廣西 河池 546300 E-mail：dudpip123456@163.com)

乳腺癌是女性病人最常見的惡性腫瘤之一,近年來乳腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),占惡性腫瘤的7%～10%,已成為國內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。雖然乳房重建可提高患者的生活質(zhì)量,但我國乳腺癌根治術(shù)后要求乳房重建率極低[2]。乳腺癌改良根治是切除腫塊保留胸大肌、胸小肌,同時(shí)清掃腋靜脈周圍的淋巴結(jié)等組織,背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房Ⅰ期再造在改良的基礎(chǔ)上取同側(cè)背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移再造新的乳房,其手術(shù)范圍廣、損傷大、要求高。因此必須重視這一手術(shù)的配合,最大限度地減輕病人忍受麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間的不必要延長(zhǎng)帶來的痛苦,以利于患者迅速恢復(fù)健康,減輕思想負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 臨床資料

2008年1月～2010年10月在我院行乳腺癌改良根治背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房Ⅰ期再造術(shù)共25例,均女性,年齡在28～48歲。病理學(xué)類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌14例,黏液腺癌5例,原位癌5例,乳頭狀癌1例。其中Ⅰ期19例,Ⅱ期6例。所有病例均在局麻下行腫塊切除送病理檢查確診為乳腺癌后即插管全麻手術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患有乳腺癌需要手術(shù)的病人(特別是未婚者),通常思想負(fù)擔(dān)較重。一方面擔(dān)心自己能否根治并懷疑手術(shù)的效果,害怕切除手術(shù)后會(huì)造成嚴(yán)重病殘而抑郁、焦慮,另一方面恐懼將因此而不治身亡。乳房是女性標(biāo)志之一,女性乳房癌患者除了與其它癌癥患者相似的情感障礙外,還有其自身的特殊情感——失去乳房對(duì)女性的打擊[1]。對(duì)她們家庭生活的影響、子女教育、父母贍養(yǎng)等的顧慮較重。因此,從病人入院后,就針對(duì)這些顧慮,主動(dòng)做好解說勸導(dǎo)工作,可使病人情緒穩(wěn)定,心情愉快地接受手術(shù)治療。

2.2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高手術(shù)耐受力 乳腺癌改良根治背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房Ⅰ期再造術(shù)的手術(shù)范圍廣(三個(gè)切口)損傷大,手術(shù)后可能干擾全身的代謝變化,因此術(shù)前必須對(duì)病人的全身情況應(yīng)有足夠的了解,而此類病人絕大多數(shù)為中年圍絕經(jīng)期婦女。在解除病人心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)也要注意加強(qiáng)飲食的調(diào)節(jié)。

2.3 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 向病人解釋皮膚準(zhǔn)備的目的是為了減少切口處及其周圍皮膚上的細(xì)菌,術(shù)前1天給其剃去腋毛和同側(cè)的背部皮膚的汗毛,洗澡更換病號(hào)服。

2.4 手術(shù)間準(zhǔn)備 層流手術(shù)間常規(guī)術(shù)前30min用84消毒液濕拖地面、濕擦手術(shù)床、無影燈,手術(shù)間的溫度調(diào)至 22～24℃,濕度在55%～65%并開放層流。

2.5 手術(shù)物品準(zhǔn)備 除了常規(guī)準(zhǔn)備乳腺癌根治手術(shù)器械外,還要準(zhǔn)備20～30ml一次性注射器1副,22號(hào)靜脈留置針針心一顆,膨脹液(生理鹽水250ml、碳酸氫鈉5ml、利多卡因10ml、腎上腺素0.5ml)做皮膚分離時(shí)用。溫蒸餾水1 000～2 000ml,洗創(chuàng)面用。

2.6 體位準(zhǔn)備 本組麻醉方式均為插管全麻,在麻醉后,取仰臥位,健側(cè)肩胛背部墊一高約20cm左右的沙袋,患肢用布包好上舉后伸懸吊并固定在鐵架上,充分暴露腋窩,注意避免皮膚與手術(shù)床的金屬部位接觸導(dǎo)致皮膚被電刀灼傷,防止因上肢上舉后伸時(shí)間過長(zhǎng)過度而引起臂叢神經(jīng)壓迫損傷,而發(fā)生術(shù)后患肢麻木、功能障礙。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士的配合 配合麻醉醫(yī)生行深靜脈穿刺和誘導(dǎo)插管全麻,檢查電刀負(fù)極板是否完好,調(diào)節(jié)其切凝功率大小是否靈活,由于乳腺組織血管小,使用電刀時(shí)其切凝功率要求亦小;吸引器吸力是否正常,擺好體位后,調(diào)整無影燈,使手術(shù)視野清晰、明亮;保證輸液管道的通暢無阻,充分固定以防滑脫并經(jīng)常觀察點(diǎn)滴的速度,觀察手術(shù)進(jìn)行進(jìn)度,及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需物品,主動(dòng)配合手術(shù),注意和器械護(hù)士清點(diǎn)器械和紗墊。適當(dāng)控制參觀人員,創(chuàng)造良好手術(shù)環(huán)境,保持手術(shù)室安靜、清潔、整齊。

3.2 器械護(hù)士配合 和巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)縫針、敷料及紗塊,準(zhǔn)備15～20把直鉗,配好膨脹液,切開皮膚后用膨脹液做皮下及乳腺浸潤(rùn),用直鉗夾起切口邊緣作牽引,然后用大號(hào)手術(shù)刀或扁桃腺剪剝離乳房皮瓣,分離至乳房下皺襞處,將乳房和胸肌間淋巴結(jié)(保留乳頭和乳暈)一并切除,乳腺腫塊及腋窩淋巴結(jié)清掃結(jié)束后手術(shù)者要更換手套,手術(shù)刀片和手術(shù)器械。洗手護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟,及時(shí)主動(dòng)準(zhǔn)確的傳遞手術(shù)器械、物品。清掃腋靜脈周圍的淋巴結(jié)時(shí)要遞給蚊氏鉗分離腋動(dòng)脈、清除腋窩脂肪淋巴結(jié)、保留胸背神經(jīng)和肩胛下血管。根治標(biāo)本取下后妥善放在盆內(nèi)并估計(jì)其容量,干血墊壓迫止血、用備好的大量溫的蒸餾水浸泡沖洗創(chuàng)面。最后用200ml的生理鹽水加3支5-氟尿嘧啶浸泡10min,取乳房等大體積的同側(cè)背闊肌肌皮瓣及脂肪經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸部乳房位置,用尖刀剝?nèi)テつw(留少量的皮膚)用0-0或1-0慕絲線縫扎固定,最后皮膚縫合前在背闊肌放置數(shù)根2cm左右長(zhǎng)的吸引管,并另外截洞從切口旁的皮膚引出體外,用縫針縫合固定,防止滑脫,鎖骨下、腋窩及胸骨旁要多填些碎紗布或棉墊,然后配合醫(yī)生,給患者包好胸帶,切下的標(biāo)本用縫針絲線標(biāo)明腋下淋巴結(jié),以作為送病檢時(shí)的根據(jù)。

4 討論

乳腺癌改良根治背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房Ⅰ期再造術(shù)其適應(yīng)證要求：乳癌直徑＞3cm,距離乳暈＞3cm,淋巴結(jié)無腫大,患者自愿選擇,有條件化療。其優(yōu)點(diǎn)是使患者不必經(jīng)歷失去乳房的痛苦,既不影響體形,又不影響美觀,且不用經(jīng)歷二次乳房重建手術(shù)的煎熬,又能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但手術(shù)尚未廣范開展,手術(shù)是否能順利進(jìn)行除了依賴醫(yī)生的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)外,其手術(shù)配合及術(shù)后護(hù)理也是不可忽視的。器械護(hù)士必須熟悉手術(shù)器械、手術(shù)步驟、配合特點(diǎn),及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞術(shù)中所需物品和器械,切除腫瘤后要重新更換器械、血墊,防止癌細(xì)胞種植,做到無瘤操作和無菌操作技術(shù)。巡回護(hù)士責(zé)任心要強(qiáng),經(jīng)常觀察患者患肢外展情況,防止過度外伸牽拉,30min～1h給予按摩一次,以避免臂叢神經(jīng)損傷。術(shù)后第3天訪視病人預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

[1]曹偉新.外科護(hù)理學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：192.

[2]Karen Berger,Tohn BostniekⅢMD.A woman,s decision[M].St.Louis,missouri：quality medical puslishing.Inc,1994.