■郭官洲

我國(guó)醫(yī)療保障制度的改革以及現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中存在的層級(jí)化特征包括不同醫(yī)療計(jì)劃的政策架構(gòu)層級(jí)化差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及地域之間的費(fèi)用和不同發(fā)展水平的層級(jí)化。本文首先針對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)和現(xiàn)時(shí)的醫(yī)療保障制度進(jìn)行邏輯解構(gòu)，其次分析了醫(yī)療保障層級(jí)化特征概念，最后闡釋了中國(guó)醫(yī)療保障制度層級(jí)化特征的主要表現(xiàn)。

一、解構(gòu)中國(guó)醫(yī)療保障制度

中國(guó)的合作醫(yī)療曾經(jīng)被世界銀行和世界衛(wèi)生組織稱為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國(guó)模式”，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療工作重心在于預(yù)防和消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置格局進(jìn)行大調(diào)整，政府大力開(kāi)展公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，廣泛建立了基層衛(wèi)生組織，結(jié)合中西藥物進(jìn)行均衡治療，多方采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，注重醫(yī)療保障在不同地區(qū)的公平性，取得了較好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，在經(jīng)濟(jì)條件有限的條件下，有力的促進(jìn)人民健康水平的提高，主要反映在人口預(yù)期壽命、嬰兒死亡率等方面。尤其是農(nóng)村地區(qū)的“三件法寶”帶來(lái)的效果享譽(yù)世界。

傳統(tǒng)醫(yī)療保障體系主要包括公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療以及合作醫(yī)療，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)的情況下解決了機(jī)會(huì)公平性的問(wèn)題，但衛(wèi)生資源的配置效率及衛(wèi)生服務(wù)的提供效率較低，存在著諸多的問(wèn)題。改革開(kāi)放后，隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)軌、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、人民生活水平的提高，三大醫(yī)療保障體系的內(nèi)容、運(yùn)作機(jī)制和服務(wù)性質(zhì)也相應(yīng)發(fā)生了巨大的變化。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)則的制定和制度實(shí)施，逐漸取代了原先計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的傳統(tǒng)醫(yī)保制度，在政策架構(gòu)和制度邏輯方面，開(kāi)始悖于傳統(tǒng)意義上的公平性。在不公平的政治隱喻下，利益格局得不到合理的整合，既有利益群體的福利剛性和失利群體的福利不足形成了鮮明的反差，這與政策的精英建構(gòu)和強(qiáng)勢(shì)話語(yǔ)權(quán)非均衡性占優(yōu)與關(guān)，而基礎(chǔ)是在于財(cái)政支出的偏向性與分配規(guī)則的非民生導(dǎo)向。

二、醫(yī)療保障制度層級(jí)化

由以上的分析可以引申出醫(yī)療保障層級(jí)化的概念，這本是管理學(xué)和政治學(xué)中的一個(gè)概念，但在醫(yī)療保障的語(yǔ)境下，可以理解為在醫(yī)療保障制度的構(gòu)成中，在不同的邏輯關(guān)系下，所涉及的利益雙方相對(duì)不穩(wěn)定的秩序結(jié)構(gòu)。筆者理解為，這是一個(gè)相對(duì)的比較概念，既可以在宏觀橫向上加以作比，也可以在縱向微觀上形成比較，簡(jiǎn)言之，即是在宏觀橫向的背景下，作出縱向微觀的具體剖析，與扁平化相反，它更強(qiáng)調(diào)的是一種垂直分層，是一種等級(jí)縱向結(jié)構(gòu)。

三、中國(guó)醫(yī)療保障制度層級(jí)化現(xiàn)狀分析

第一，中國(guó)醫(yī)療保障制度中各種不同醫(yī)療計(jì)劃的層級(jí)化。即，各類保險(xiǎn)計(jì)劃下分散化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供呈現(xiàn)出的碎片化發(fā)展?fàn)顟B(tài)。戶籍制度形塑的城鄉(xiāng)分隔的二元經(jīng)濟(jì)制度，禁錮了公民的身份，醫(yī)療保障也以這種約定俗成的制度歧視為覆蓋準(zhǔn)則，再加上城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡性、不同社會(huì)群體的經(jīng)濟(jì)收入狀況的差異，導(dǎo)致了社會(huì)群體醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重的兩級(jí)分化。保險(xiǎn)計(jì)劃的這種層級(jí)化，主要反映在，國(guó)有企業(yè)職工與城鎮(zhèn)其它人員以及廣大農(nóng)村地區(qū)的弱勢(shì)群體之間的醫(yī)療保障待遇的差異化，城鄉(xiāng)之間、企業(yè)與機(jī)關(guān)事業(yè)單位之間、不同所有制企業(yè)以及不同就業(yè)形式人員之間的醫(yī)療保障待遇和補(bǔ)充差異。衛(wèi)生資源的浪費(fèi)表現(xiàn)為衛(wèi)生資源配置的不合理。國(guó)有壟斷企業(yè)公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支巨大，能夠較好的保障該保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)的參保者的醫(yī)療利益，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次低、轉(zhuǎn)移接續(xù)程序未機(jī)制化、參保激勵(lì)不夠，參保者異地就醫(yī)需求不能得以及時(shí)滿足，不同統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異大，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)困難。雖然由于新農(nóng)保的實(shí)施，廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障覆蓋率達(dá)到93%，但是存在著諸多的體制性缺陷，如籌資水平較低、政府補(bǔ)貼不到位、報(bào)銷(xiāo)比例少、醫(yī)療衛(wèi)生資源的稀缺。根據(jù)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，在病人住院醫(yī)療費(fèi)用支付方式方面，城市全自費(fèi)占22.2%，農(nóng)村全自費(fèi)的占19.7%，而在不同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者未就診比例中，參加新農(nóng)合人數(shù)中未就診比例為37.9%，未參加未就診比例為40%?？偠灾踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)在實(shí)際上將大部分窮人的醫(yī)療保障水平只僅僅限制在發(fā)生頻率高、損失費(fèi)用相對(duì)較小的醫(yī)療服務(wù)上，而將窮人可能面臨的與大病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的大額醫(yī)療費(fèi)用排除在保障之外。窮人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用不足與富人的過(guò)度利用正是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)在弊端之一，而且，這些弱勢(shì)群體往往是那些本身還沒(méi)有被基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所覆蓋的群體。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)化與較差的醫(yī)療可及性。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院，公立醫(yī)院原則上不以營(yíng)利為目的，為公眾提供在經(jīng)濟(jì)可承受范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，但是在醫(yī)療體制產(chǎn)業(yè)化的浪潮推動(dòng)下以及政府的公共性流失影響下，現(xiàn)如今，公立醫(yī)院已明顯成為有著利潤(rùn)訴求的壟斷性“企業(yè)集團(tuán)”，它固化了以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥不分的運(yùn)作模式，在利益驅(qū)動(dòng)之下，掩飾理性經(jīng)濟(jì)人的真實(shí)身份，這種制度邏輯悖論，源自發(fā)改委、衛(wèi)生部門(mén)等實(shí)際定價(jià)機(jī)制管理部門(mén)對(duì)隱性收入的剛性需求和產(chǎn)業(yè)鏈中錯(cuò)綜復(fù)雜的各個(gè)環(huán)節(jié)的二次均衡博弈。而且，公立醫(yī)院往往集中在大城市這種經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地帶，往往是稀缺的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的代名詞；不斷膨脹的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療供給之間形成的鮮明落差，更強(qiáng)化了公立醫(yī)院的這種絕對(duì)利益導(dǎo)向角色，在利益誘導(dǎo)需求的激勵(lì)下，公眾的話語(yǔ)權(quán)和信息弱勢(shì)與公立醫(yī)院強(qiáng)大的談判能力和醫(yī)生的信息權(quán)威優(yōu)勢(shì)引起的非對(duì)稱性關(guān)系成為一個(gè)既定事實(shí)。對(duì)于非公立醫(yī)院，國(guó)家依出臺(tái)了鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策意見(jiàn)，意圖推進(jìn)形成多元化辦醫(yī)格局，但是在當(dāng)前社會(huì)背景下，這樣的改革嘗試，不能寄予太高的期望，因?yàn)楣⑨t(yī)院的地位不可撼動(dòng)以及非公立醫(yī)院相關(guān)立法機(jī)制的欠缺極有可能會(huì)導(dǎo)致此類改革胎死腹中。我國(guó)“看病難，看病貴”問(wèn)題的歷史淵源就在于此。

由于醫(yī)療衛(wèi)生資源向大城市積聚、衛(wèi)生費(fèi)用的高昂、家庭經(jīng)濟(jì)貧困，導(dǎo)致了醫(yī)療保障的不可及性加劇。首先在于醫(yī)療保障的覆蓋范圍，據(jù)調(diào)查，除職工醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)保、居民醫(yī)保和其他類型的醫(yī)療保障之外，城市地區(qū)未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為28.1%，農(nóng)村地區(qū)未參保率為7.5%。其次為調(diào)查家庭到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離及時(shí)間，城鎮(zhèn)地區(qū)具有較高的可及性，城市到醫(yī)療點(diǎn)距離構(gòu)成不足一公里的占83.5%，五公里及以上占0.5%，城市去醫(yī)療點(diǎn)花費(fèi)時(shí)間十分鐘及以內(nèi)的占80.2%，30分鐘以上占0.7%，反觀農(nóng)村，農(nóng)村到醫(yī)療點(diǎn)距離構(gòu)成不足一公里占58%，五公里及以上占6.3%，農(nóng)村去醫(yī)療點(diǎn)花費(fèi)時(shí)間十分鐘及以內(nèi)占65.6%，30分鐘以上占5.7%，這兩項(xiàng)指標(biāo)農(nóng)村都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城市，考慮到不同地區(qū)之間的地形差異、交通便利程度和醫(yī)療設(shè)施的便捷性等實(shí)際情況，醫(yī)療可及性有著不同的解釋。第三是經(jīng)濟(jì)、費(fèi)用問(wèn)題與可及性。我國(guó)農(nóng)民未就診比例占37.8%，其中表示經(jīng)濟(jì)困難的占21.0%，就診太貴的占7.8%，而其他原因占33.9%，這很大比例也是涉及到費(fèi)用的因素。居民未就診比例37.3%，經(jīng)濟(jì)困難的占15.5%，就診太貴的占7.8%，其他原因占40.7%；在兩周患病未治療原因構(gòu)成方面，城市居民表示經(jīng)濟(jì)困難的占23.2%，農(nóng)民表示經(jīng)濟(jì)困難的占30.6%；在需住院病人未住院原因構(gòu)成中，城市居民經(jīng)濟(jì)困難占比67.5%，農(nóng)民經(jīng)濟(jì)困難占比為71.4%；在衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性及居民滿意度方面，41.2%（城市43.5%，農(nóng)村40.5%）的門(mén)診患者對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)表達(dá)了不滿，城市地區(qū)最不滿意的方面第一位為醫(yī)療費(fèi)用高（20.3%），農(nóng)村地區(qū)最不滿意的前52個(gè)方面為：設(shè)備環(huán)境差（18.9%）和醫(yī)療費(fèi)用高（13.3%），而在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，城市地區(qū)最不滿意的第一方面原因是醫(yī)療費(fèi)用高（33.0%），農(nóng)村地區(qū)最不滿意的第一方面原因是：醫(yī)療費(fèi)用高（24.8%）。根據(jù)對(duì)以上數(shù)據(jù)的分析得出，雖然我們近年來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展成就舉世矚目，但是仍舊存在著數(shù)量不菲的經(jīng)濟(jì)困難群體，他們對(duì)醫(yī)療的需求因?yàn)樽陨斫?jīng)濟(jì)收入的不足而無(wú)法得到及時(shí)滿足，這一方面是由于貧困，另一方面是有限的積蓄和不足的醫(yī)療保險(xiǎn)償付額度束縛了對(duì)不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用的填平作用。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不可及性，以及“因病致貧”和“因貧致病”的惡性循環(huán)成為我國(guó)消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化和建設(shè)和諧社會(huì)的重大問(wèn)題。

第三是地域之間的層級(jí)化，在我國(guó)是指城市和農(nóng)村、不同地區(qū)的差異。城市與農(nóng)村之間的差距是全方位的，表現(xiàn)在衛(wèi)生費(fèi)用方面，根據(jù)調(diào)查，2008年衛(wèi)生總費(fèi)用城鄉(xiāng)構(gòu)成中，城市為11255.0億元，占77.4%；農(nóng)村為3280.4億元，占22.6%，人均衛(wèi)生費(fèi)用中城市為1862.3元，農(nóng)村為454.8元，城市為農(nóng)村的4倍，當(dāng)然這方面有物價(jià)、生活水平、醫(yī)院等級(jí)等因素在，但不可忽視的是，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療資源配置不合理，農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的嚴(yán)峻現(xiàn)狀在很多地區(qū)依舊上演著。而且我國(guó)醫(yī)療的財(cái)政支出在城鄉(xiāng)之間呈現(xiàn)不合理的比例，占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民享受到的財(cái)政補(bǔ)貼數(shù)量非常的有限，無(wú)法滿足基本保健需求。

另外，我國(guó)醫(yī)療資源配置極不合理，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)和城市集中了我國(guó)大部分衛(wèi)生資源，而城市衛(wèi)生資源又主要集中在少數(shù)大醫(yī)院，也就是說(shuō)80%左右的衛(wèi)生資源集中在城市，城市中80%的衛(wèi)生資源又集中在大醫(yī)院；地區(qū)間的醫(yī)療保障待遇不公平，異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，中西部貧困地區(qū)是勞動(dòng)力的重要輸出地，輸出勞動(dòng)力在東部發(fā)達(dá)地區(qū)打工并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但是由于醫(yī)保賬戶難以在地區(qū)間轉(zhuǎn)移以及異地就醫(yī)難題的存在，致使勞動(dòng)者在發(fā)達(dá)地區(qū)繳費(fèi)，回到家鄉(xiāng)遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)卻無(wú)法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這種原因直接導(dǎo)致農(nóng)民工退保潮的現(xiàn)象發(fā)生。

此外，統(tǒng)籌層次較低，例如新型農(nóng)村合作醫(yī)療則主要在縣級(jí)統(tǒng)籌，過(guò)低的統(tǒng)籌層次難以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效果，增加了管理成本。而且由于我國(guó)地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在地域上過(guò)于分散導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)狀況差的地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)積極的籌資能力也較差，從而加劇了不同地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)可獲得性的不平等。

四、結(jié)論

我國(guó)醫(yī)療保障制度層級(jí)化特征較為明顯，主要表現(xiàn)為不同保險(xiǎn)計(jì)劃之間、地域之間和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及就醫(yī)的可及性等三個(gè)方面，這種層級(jí)化特征是對(duì)社會(huì)主義公平、公正理念的背叛，與和諧社會(huì)建設(shè)的目標(biāo)大相徑庭，有悖于保障人民的基本公民權(quán)益的制度出發(fā)點(diǎn)，而形成一種制度的悖論，因此，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，我們必須對(duì)這種層級(jí)化特征加以制度化糾正。

[1]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心編.中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究:第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告.北京,中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008.

[2]2009年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào).