宗 林，倪洋林，王玉秀，袁光華，錢兆玲

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

艦船爆炸燃燒易導(dǎo)致成批大面積燒傷，呈現(xiàn)“三高”現(xiàn)象(減員率高、致殘率高、救治難度高)［1］，因此，大批量燒傷傷員的救治成為野戰(zhàn)救護(hù)的重要課題。而燒傷尤其伴有頭面部嚴(yán)重?zé)齻颊?，呼吸通路發(fā)生傷害性病變，手術(shù)麻醉時(shí)呼吸管理常較困難、特殊。如何保證面頸部嚴(yán)重?zé)齻绕涫呛喜⑽胄該p傷麻醉時(shí)的呼吸道通暢，是手術(shù)安全進(jìn)行的首要任務(wù)，這就要求不斷提高困難氣道處理技術(shù)，尤其是提高氣管插管技術(shù)。本研究通過(guò)對(duì)比光棒下氣管插管與纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，探討快速有效、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的氣管插管方法，以提高野戰(zhàn)及海上救治水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2008年3月至2010年12月我院收治伴有頭面部炸傷、燒傷40例，擬在氣管插管麻醉下行擇期手術(shù)。面部瘢痕小口畸形11例，頜頸部瘢痕攣縮畸形8例，伴有上、下頜骨骨折4例，伴肥胖頸短者5例，伴頸椎骨折5例，入院后即行氣管切開術(shù)7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查伴有上氣道腫瘤、息肉、咽后壁膿腫和插管通路上存在易碎的脆弱組織患者。隨機(jī)分兩組：一組光棒組(LW組，n=20)，采用光棒氣管插管；另一組纖維支氣管鏡組(FOB組，n=20)，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，麻醉誘導(dǎo)方法相同。

1.2 器械 SURCH-LiteTM光棒(Light wand，LW)，結(jié)構(gòu)是一根可彎曲塑形的管芯，前端有燈泡。Olympus P30纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB)及其組件，加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 按術(shù)前困難氣道的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［2］，分為Ⅱ～Ⅳ級(jí)(參考Mallampati分級(jí)，結(jié)合患者甲頦距離、張口度及頸部活動(dòng)情況綜合評(píng)估)，記錄兩組每級(jí)病例數(shù)。觀察并記錄患者入室安靜后、誘導(dǎo)后插管前、插管后3 min的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化。記錄患者清醒后咽部不適感的輕重程度及有無(wú)聲嘶。從插管開始計(jì)時(shí)，到通過(guò)呼氣末二氧化碳(ETCO2)確認(rèn)插管成功，記錄每例插管開始到插管成功時(shí)間。插管兩次不成功判為失敗，改用其他插管方法。常規(guī)行心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、SpO2、ETCO2、體溫、尿量和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.4 麻醉方法 入室后開放靜脈通道，橈動(dòng)脈穿刺行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。安靜10 min后測(cè)MAP、HR、SpO2。誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg、芬太尼2 ～4 μg/kg、丙泊酚 0.5 ～1 mg/kg，面罩吸純氧手法輔助通氣，氣道通暢后予維庫(kù)溴銨0.1～0.15 mg/kg，面罩輔助通氣3 min后氣管內(nèi)插管。LW組使用SURCH-LiteTM光棒，潤(rùn)滑劑涂抹后，放入氣管導(dǎo)管內(nèi)，穿出導(dǎo)管前端1 cm，根據(jù)王冬青等［3］改良方法，取患者門-甲垂線之間距離作為光棒前端折彎的長(zhǎng)度，將導(dǎo)管彎曲成適合的“J”形，操作者位于患者頭端，左手推開下頜，右手持光索和氣管導(dǎo)管進(jìn)入口內(nèi)，當(dāng)前端到達(dá)舌后部時(shí)，調(diào)整燈光向前，并注意觀察患者頸部的光斑，當(dāng)光斑的最亮處位于環(huán)甲膜(或向氣管延伸)時(shí)，表明光索和導(dǎo)管已對(duì)準(zhǔn)聲門，此時(shí)右手固定管芯，左手輕推導(dǎo)管置入氣管。FOB組在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，常規(guī)采用經(jīng)鼻腔FOB引導(dǎo)氣管插管，經(jīng)鼻腔插管有困難或有禁忌證者，采用經(jīng)口腔FOB引導(dǎo)。選擇比較通暢的一側(cè)鼻腔，術(shù)前噴霧麻醉鼻腔和咽部黏膜，纖維支氣管鏡及氣管導(dǎo)管外均需涂抹無(wú)菌石蠟油，選擇所需型號(hào)的無(wú)菌氣管導(dǎo)管套于纖維支氣管鏡外，經(jīng)鼻腔氣管置管過(guò)咽部，隨后持纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔插管至聲門上方，吸凈分泌物，暴露聲門裂，將纖維支氣管鏡迅速插入聲門下氣管中段，由助手將氣管導(dǎo)管沿纖維支氣管鏡插入氣管內(nèi)，拔出纖維支氣管鏡，負(fù)壓吸引清除氣道內(nèi)分泌物。兩組操作均由熟練麻醉主治醫(yī)師操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況和插管條件 見(jiàn)表1。兩組患者基本情況如性別、年齡、體重、氣道分級(jí)情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 插管前后血流動(dòng)力學(xué)變化 見(jiàn)表2。兩組患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后即刻循環(huán)改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與插管前相比，插管后兩組患者血壓增高和心率增快不明顯(P＞0.05)。插管期間SpO2均保持在99%以上。

2.3 插管成功率、插管時(shí)間和口腔損傷比較 FOB組20例均成功完成氣管插管操作(經(jīng)口腔8例，經(jīng)鼻腔12例)，15例為1次插管成功；LW組13例順利完成氣管插管操作，有7例分別需2次和3次插管，其中2例改用纖維支氣管鏡直視下插管。FOB組插管時(shí)間為(37.2±12.5)s，LW組為(58.5±19.1)s，F(xiàn)OB組插管時(shí)間少于 LW 組(P＜0.05)。術(shù)后咽痛兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 光棒的臨床應(yīng)用及局限性 光棒氣管插管技術(shù)在國(guó)外已廣泛用于臨床麻醉，將光索彎成合適的形狀，利用頸部軟組織透光的原理來(lái)引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，易掌握，成功率高。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)在困難氣道管理規(guī)則中將光棒氣管插管列入困難插管技術(shù)之一［4］，可作為困難氣道或插管困難患者的首選方法，尤其是頸部活動(dòng)受限、張口受限的患者，只要患者張口度能通過(guò)帶有光棒的合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管一般都可插管成功。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，使用光棒時(shí)不考慮分泌物的障礙。有學(xué)者研究表明，光棒是困難氣道伴口腔活動(dòng)性出血患者建立人工氣道的有效方法［5］，這也是纖維支氣管鏡所不具備的特點(diǎn)，因此光棒更適合于頭面部燒傷伴出血或海水浸泡后口腔內(nèi)較多分泌物的傷員。但其也有局限性，頸部結(jié)構(gòu)明顯異常、過(guò)度肥胖、頸部瘢痕等患者應(yīng)慎用。術(shù)前傳統(tǒng)的預(yù)測(cè)插管困難程度評(píng)分方法并不適用于光棒插管，光棒插管困難時(shí)，除重新檢查調(diào)整光棒折彎長(zhǎng)度和角度外，采用托下頜、提舌、適當(dāng)調(diào)整頭位等方法均能有效提高插管成功率。同時(shí)，光棒引導(dǎo)插管是一種半盲探技術(shù)，有時(shí)需要數(shù)次調(diào)整光棒方向和位置才能在頸前找到明亮的光點(diǎn)，依然存在著咽喉部損傷的可能性。此外，強(qiáng)行推送氣管導(dǎo)管還可能出現(xiàn)杓狀軟骨脫位。因此，使用光棒引導(dǎo)氣管插管時(shí)，必須動(dòng)作輕柔，避免粗暴操作。

表1 兩組頭面部炸傷、燒傷患者一般情況和插管條件比較

表2 插管前后血壓和心率變化()

表2 插管前后血壓和心率變化()

插管后平均動(dòng)脈壓(mmHg) LW組FOB組項(xiàng)目 分組 誘導(dǎo)前 插管前(誘導(dǎo)后)90±11心率(次/min) LW組FOB組90±1388±1581±1579±1195±1683±1585±1176±1477±1284±1381±10

3.2 纖維支氣管鏡的診療優(yōu)勢(shì) 按照氣道的通暢程度選用氣管套管型號(hào)，隨時(shí)調(diào)整插入方向和深度，操作簡(jiǎn)單、快速、對(duì)患者損傷較少，被認(rèn)為是目前解決困難氣道的最有效的方法之一，尤其適用于非緊急狀態(tài)的患者［6］。但需注意問(wèn)題［7］：①根據(jù)患者具體情況和手術(shù)要求，采取經(jīng)口腔或經(jīng)鼻腔途徑插管；②為順利送入氣管導(dǎo)管，應(yīng)將FOB和氣管導(dǎo)管前端以石蠟油潤(rùn)滑，鏡頭應(yīng)用無(wú)水乙醇擦洗，避免污物阻擋鏡頭；③由于病變的影響和表面麻醉的刺激，患者呼吸道分泌物較多，容易影響FOB的視野。本研究2次以上氣管插管成功者，其中3例與痰液和血性分泌物阻擋鏡頭有關(guān)。所以，術(shù)前應(yīng)給予患者足量的抗膽堿藥，插管前吸凈分泌物。另外，纖維支氣管鏡最大的特點(diǎn)是除了可視下氣管插管，其治療與診斷起著同樣重要的作用［8］：通過(guò)纖維支氣管鏡可直接了解氣管-支氣管腔內(nèi)的情況，吸出分泌物或血液；對(duì)不明原因的呼吸困難、胸外傷氣管斷裂行纖維支氣管鏡檢查可明確原因，及時(shí)手術(shù)治療；對(duì)氣管內(nèi)大量分泌物、吸入性損傷者可予以灌洗或藥物治療。

3.3 困難氣道麻醉誘導(dǎo)時(shí)注意事項(xiàng) 對(duì)估計(jì)氣管插管困難者，尤其是術(shù)前氣道評(píng)估在Ⅳ級(jí)者，在充分的鎮(zhèn)靜麻醉下，輔助呼吸氣道通暢者方可給予肌肉松弛劑，本方法可避免因麻醉誘導(dǎo)后上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的明顯改變和肌肉張力降低所致的上呼吸道組織結(jié)構(gòu)塌陷、阻塞、通氣困難而引起的窒息死亡。

總之，光棒和纖維支氣管鏡均可用于困難氣管插管，纖維支氣管鏡可視下操作，可用于各種氣管插管，而光棒對(duì)活動(dòng)性出血或伴口腔內(nèi)較多分泌物更有優(yōu)勢(shì)，從而為野戰(zhàn)及海上大批量燒傷及面部毀損傷的手術(shù)救治提供一種較為快速、安全有效的通氣方式。

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