張文超 田穎 陸銳 董蕾

國內(nèi)外已有大量研究證實(shí)腦利尿鈉肽在急慢性心功能不全的診斷具有獨(dú)特價(jià)值，但是有研究顯示它在收縮、舒張性心功能不全的水平有所差異，并且腎功能、年齡、心率等也會(huì)對BNP有影響作用。因此BNP與收縮、舒張性心功能不全、腎功能、年齡、心率的關(guān)系尚不是非常明了。本研究就圍繞心率、心臟收縮及舒張功能、腎功能等與BNP水平的關(guān)系進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年8月至2011年3月期間在北京市第六醫(yī)院心內(nèi)科連續(xù)住院的符合Framingham標(biāo)準(zhǔn)的心功能不全患者116例，其中男55例，女61例，年齡為30～94歲，平均74歲。其中冠心病94例、甲亢心10例、風(fēng)心病12例。均排除惡性腫瘤患者，慢支肺氣腫，肺源性心臟病，肝功能不全患者。

1.2 研究方法

1.2.1 NT-proBNP的測定 入選者在入院次晨，空腹、平臥位時(shí)抽血，采用美國Roche Elecsys2010分析儀，采用ECLIA法測定血清NT-proBNP。測定范圍在5-35000pg/ml。

1.2.2 心臟彩色多普勒檢查 采用HP2000彩色多普勒儀，分別測定入選者的左室舒張末徑(LVDd)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左房內(nèi)徑(LA)、左室射學(xué)分?jǐn)?shù)(EF)及二尖瓣血流E峰速度與A峰速度的比值，E峰與A峰速度采用標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左心室長軸和心尖四腔心切面，二尖瓣血流測值在彩色血流引導(dǎo)下，將取樣容積置于二尖瓣下方1 cm處測量最大的血流速度，所有測值取3次測量的平均值。

1.2.3 再抽取BNP同時(shí)進(jìn)行抽血采用日立產(chǎn)全自動(dòng)生化儀機(jī)進(jìn)行測定每位患者的空腹血肌酐水平。

1.2.4 對納入對象進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖，并記錄其平均心率水平

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將年齡、性別、心功能、心率、左室舒張末徑(LVDd)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左房內(nèi)徑(LA)、左室射學(xué)分?jǐn)?shù)(EF)E/A比值設(shè)為自變量，先按單因素方差分析，分析其相關(guān)性，按照多元線性回歸進(jìn)行分析，采用逐步回歸方法進(jìn)行篩選變量。

2 結(jié)果

2.1 心功能分級，按照紐約心功能分級隨著級別的升高，采用方差分析如下表，因其方差齊性檢驗(yàn)P=0.000，故采用T2法進(jìn)行檢驗(yàn)。認(rèn)為BNP水平在心功能3、4級與1、2級有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。

BNP

2.2 按照多元線性回歸進(jìn)行分析，分析表明左室舒張末期容積、射血分?jǐn)?shù)對BNP水平的變化作用比較大，相關(guān)方程為=3162.5心功能+369.4 LVDd-15334.7 EF-9300.0，復(fù)相關(guān)系數(shù)(R)為0.630，心功能，LVDd，EF的偏回歸系數(shù)為3162.5、369.4和15334.7，經(jīng)t檢驗(yàn)，按a=0.10水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值分別為0.000、0.000、0.03)。心功能，LVDd，EF 總體偏回歸系數(shù)的95%可信區(qū)間分別為(1442.8～4882.3)(180.1～558.1)(-25456.2～-5213.2)，統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為 EF值，LVDd，心功能對BNP的影響作用比較大，但是總體看來射血分?jǐn)?shù)(EF)作用要大于后兩者。

3 討論

腦鈉肽也稱為腦鈉利尿因子，(brainnatriuretic peptide，BNP)。最先由日本學(xué)者M(jìn)atruo在1988年首先在豬腦中分離出這種物質(zhì)，故命名為腦鈉素，它是由心室肌細(xì)胞分泌，當(dāng)心室壓力增大，容量負(fù)荷增加，心室發(fā)生肥厚及重塑時(shí)，BNP基因表達(dá)明顯增加，此時(shí)心室的BNPmRNA大量增加，BNP合成也就明顯增多。腦鈉肽的前體-前腦鈉肽原(preproBNP)，先脫去信號肽后再分解為具有生物活性的BNP和無生物活性的N端腦鈉肽原(NT-proBNP)。由于NT-proBNP的半衰期較長，因此在充血性心力衰竭時(shí)NT-proBNP的濃度比的BNP濃度更高，且穩(wěn)定性好。BNP有利鈉、利尿、降壓及舒張平滑肌的作用。腦鈉素在很多病理情況下會(huì)升高，心力衰竭時(shí)升高最為明顯。研究顯示BNP與NT-proBNP以1∶1比例存在，實(shí)際工作中兩者都可以作為檢測標(biāo)志物［1］。前者半衰期較短為20 min，適合做快速床旁檢測;后者是60～120 min，生理活性也相對穩(wěn)定，在凍存-70℃血漿中可以保存數(shù)月，適合做批量檢測，且較穩(wěn)定。本研究選用的為NT-proBNP。目前它對心衰的診斷具有一定的價(jià)值，特別是在鑒別呼吸困難的患者排除心源性氣促的特異性高，但對于心衰患者是舒張性還是收縮性心功能不全上沒有明確的定論，陳懷生等人研究表明心衰臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重，射血分?jǐn)?shù)越低，左心室舒張末期橫徑越大的患者，血漿BNP水平就越高［2］。Emily等人在比較BNP與多普勒探測心室舒張功能減退的有效性時(shí)發(fā)現(xiàn)，BNP檢測能可靠地探測到在超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)出來的心室舒張功能減退的存在［3］。另外腎功能不全與BNP水平的關(guān)系國內(nèi)外的研究也存在爭議［4、5］。鑒于此本研究從多元線形回歸的角度進(jìn)行分析，相關(guān)多種因素對BNP的影響。

本研究按照逐步回歸法進(jìn)行分析，經(jīng)過逐步分析法最終心功能分級，射血分?jǐn)?shù)，及左室舒張末徑進(jìn)入回歸方程，其中反映收縮功能不全的EF值和左室舒張末徑均進(jìn)入方程，而反映舒張功能的室間隔、左室后壁厚度、E/A比值均未進(jìn)入方程，提示BNP可能與心室收縮功能關(guān)系更加密切。基礎(chǔ)研究認(rèn)為BNP是在室壁壓力升高容量負(fù)荷加重時(shí)分泌升高，而舒張功能不全時(shí)室壁壓力升高較收縮功能不全時(shí)明顯，而容量負(fù)荷則相反。本研究似乎提示BNP分泌與容量負(fù)荷增加相關(guān)。另外肌酐水平并未進(jìn)入回歸方程，提示腎功能對BNP的影響并不是通過腎臟本身引起，是否存在腎前性因素存在特別是心排血量不足所引起需要進(jìn)一步探討。它目前不僅用于鑒別診斷，國內(nèi)外還用于急性左心衰的治療，國外報(bào)道治療效果滿意［6、7］，國內(nèi)尚無大規(guī)模臨床運(yùn)用。

［1］LI Nan WANG Jian-an Division of Clinical Pharmacology and Cardiology，Sir Run Run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University， Hangzhou 310016， China.10.1631/ jzus，2005:B0877.

［2］CHEN Huai-sheng，CHEN Yu-cheng，ZENG Zhi，BNP concentration reaction to heart function and treatment in chronic congestive heart failure Cardiological Department of West China Hospital W C J·P S，2004，19(3):172 ～175，1006-0103(2004)03-0172-04.

［3］Emily Lubien，Anthony DeMaria，Padma Krishnaswamy，et al.Circulation，2002，105:595-601.

［4］Obineche EN，Pathan JY，F(xiàn)isher S，Prickett TC，Yandle TG，F(xiàn)rampton CM，Cameron VA，Nicholls MGNatriuretic peptide and adrenomedullin levels in chronic renal failure and effects of peritoneal dialysis.Kidney Int，2006，69(1):152-6.

［5］Cataliotti A，Malatino LS，Jougasaki M，et al.Circulating natriureticpeptide concentrations in patients with end2stage renal disease:role ofbrain natriuretic peptide as a biomarker for ventricular remodeling.Mayo Clin Proc，2001，76:111121119.

［6］Mills RM，LeJemtel TH，Horton DP，Liang C，Lang R，Silver MA，et al.Sustained hemodynamic effects of an infusion of nesiritide(human b-type natriuretic peptide)in heart failure:a randomized，double-blind，placebo-controlled clinical trial.Natrecor Study Group.J Am Coll Cardiol，1999，34:155-162.

［7］Colucci WS，Elkayam U，Horton DP，Abraham WT，Bourge RC，Johnson AD，et al.Intravenous nesiritide，a natriuretic peptide，in the treatment of decompensated congestive heart failure.Nesiritide Study Group.N Engl J Med，2000，343:246-253.