楊蕾 張冰 劉朝陽

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是一種嚴(yán)重威脅新生兒尤其是早產(chǎn)兒的一種消化道疾病，臨床表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、便血等癥狀，近年來，該病的發(fā)生率逐年增加，嚴(yán)重影響新生兒的生存率，已成為新生兒，特別是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一［1］。雖然新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的病因和發(fā)病機(jī)制還不確定，但目前普遍認(rèn)為該病是個(gè)多因素綜合的疾病。本文通過回顧性分析新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院2006年12月至2010年12月間收治的45例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的患兒，探討及分析其內(nèi)科治療方法和相關(guān)的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 作者于2006年12月至2010年12月在兒一科住院治療的確診的45例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒，其中男29例，女16例，＜37周的有35例，≥37周的有10例，年齡為1～26 d;母乳喂養(yǎng)9例，非母乳喂養(yǎng)36例;陰道分娩者23例，剖宮產(chǎn)22例，其中有21例有新生兒窒息史;體質(zhì)量在1000～4600 g之間，其中＜2500 g者有36例;30例患兒同時(shí)合并其他感染，包括16例新生兒肺炎，2例出現(xiàn)皮膚膿皰瘡，9例新生兒敗血癥，3例臍炎。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患兒均表現(xiàn)為不同程度的腹脹伴腸鳴音減弱，其中有16例腹脹比較嚴(yán)重，38例出現(xiàn)嘔吐癥狀，嘔吐物為咖啡樣物或膽汁，34例大便隱血檢查為陽性，7例出現(xiàn)肉眼血便，31例患兒腹瀉，43例表現(xiàn)為體溫升高，并且有5例出現(xiàn)驚厥，還有體溫不升3例，黃疸4例，體格檢查發(fā)現(xiàn)9例腹壁紅腫，大多數(shù)患兒精神萎靡、體溫不穩(wěn)、呼吸暫停發(fā)作增多。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)檢查有39例白細(xì)胞數(shù)量增高，14例患兒的血?dú)夥治鎏崾居兴釅A紊亂，腹部X線平片檢查表現(xiàn)為所有患兒腸道充氣，并且有41例患兒的部分腸壁增厚模糊，12例出現(xiàn)多個(gè)腸腔內(nèi)液平面，有5例腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體，提示存在腸穿孔，血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示:有15例大腸桿菌陽性，16肺炎克雷伯桿菌陽性，3例白色葡萄球菌陽性，5例金黃色葡萄球菌陽性，糞便培養(yǎng)陽性19例，但均未發(fā)現(xiàn)致病菌。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1986年修正Bell的NEC臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和腹部平片等相關(guān)檢查進(jìn)行診斷及分級(jí):Ⅰ級(jí)有20例，占44.4%，表現(xiàn)為體溫正常、呼吸不規(guī)則、心動(dòng)過緩、腹脹、嘔吐、便血、X線顯示正常;Ⅱ級(jí)15例，占33.33%，除Ⅰ級(jí)表現(xiàn)外，腹脹加嚴(yán)重、腸鳴音消失、X線顯示擴(kuò)張，存在腸梗阻現(xiàn)象;Ⅲ級(jí)10例，占22.22%，心動(dòng)過緩和呼吸暫停更加嚴(yán)重、白細(xì)胞減少、X線顯示腸穿孔。

1.5 治療方法 所有的患兒均采用內(nèi)科保守治療。患兒入院后，一旦確診或疑似新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎立刻禁食，必要時(shí)給予胃腸減壓，禁食時(shí)間的長(zhǎng)短一般視患者的病情而異，Ⅰ級(jí)5 d左右，Ⅱ期9 d左右，Ⅲ期時(shí)間較長(zhǎng)，大約3周左右，一般等腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)，大便潛血陰性后［3］，先用5%葡萄糖水試喂，如果沒有嘔吐、腹脹，便可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)或用早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)。開始時(shí)少量多次，后逐漸加量。禁食期間給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)來補(bǔ)充能量，從少量逐漸增加，保障患兒正常成長(zhǎng)。由藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，一般使用兩聯(lián)或者三聯(lián)用藥，包括使用氨芐青霉素、頭孢菌素類、甲硝唑、泰能等抗生素，合并其他疾病的，根據(jù)病情選擇相應(yīng)敏感的抗生素。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，輸用血漿或靜脈用丙種球蛋白以加強(qiáng)免疫支持治療及呼吸支持等措施。

2 結(jié)果

病情好轉(zhuǎn)或治愈出院的有36例，5例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，4例死亡，死亡原因是這5例患兒病情嚴(yán)重，都發(fā)生了腸穿孔，進(jìn)而發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和休克而死亡，治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的總有效率為80%(見表1)。

表1 內(nèi)科保守治療效果(例，%)

早產(chǎn)兒發(fā)病率高于足月兒，χ2=13.42;母乳喂養(yǎng)發(fā)病率低于非母乳喂養(yǎng)，χ2=11.41;并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎與胎齡、喂養(yǎng)方式的關(guān)系(例，%)

3 討論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是新生兒尤其是早產(chǎn)兒常見的胃腸道急重癥，是新生兒死亡的重要原因，臨床表現(xiàn)為不同程度的腹脹、嘔吐、便血、喂養(yǎng)不耐受、腹瀉及酸中毒等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)腸穿孔、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，進(jìn)而發(fā)展為休克，甚至死亡。目前，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的病因和發(fā)病機(jī)制還不確定，一般認(rèn)為該病是一種多因素性疾病，它的發(fā)生與胎盤早剝、圍生期窒息和腸道缺氧-再灌注損傷等缺氧缺血性損傷，還有早產(chǎn)、配方奶喂養(yǎng)和感染等危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素多樣，但以上的危險(xiǎn)因素單獨(dú)一個(gè)不能造成新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，這些有害因素加上新生兒尤其是早產(chǎn)兒不成熟的胃腸道，病因與誘因相互作用，導(dǎo)致腸黏膜的缺血壞死，腸黏膜屏障受損，使得腸道的致病菌大量繁殖，產(chǎn)生各種有毒物質(zhì)，如內(nèi)毒素、白介素、干擾素和腫瘤壞死因子等各種炎癥因子，引起腸道黏膜炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)和局灶性壞死，從而引起腸黏膜的缺血損傷及壞死，腸黏膜損傷使得細(xì)菌毒素進(jìn)一步進(jìn)入腸組織及血液內(nèi)，從而形成嚴(yán)重新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，甚至菌血癥、敗血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血和休克，這是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒死亡的主要原因。有人通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明［4］也證實(shí)，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的致病是多因素的，跟早產(chǎn)、腸道缺血缺氧、高濃度喂養(yǎng)及感染等多因素有關(guān)。

2003年，針對(duì)美國(guó)的24個(gè)州進(jìn)行的大范圍的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)得出新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率為2.6%［5］，病死率較高。另外還有研究表明曾患過新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的患兒其存活者合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的機(jī)率與未患新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的新生兒機(jī)率相比明顯升高［6］。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的治療重要的是早期診斷，早治療。從本文45例患兒臨床研究發(fā)現(xiàn)，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒主要發(fā)生在早產(chǎn)兒有窒息史者及感染等其他誘因有關(guān)。本文患兒中母乳喂養(yǎng)者僅占20%，明顯低于非母乳喂養(yǎng)者，作者對(duì)此推測(cè)母乳喂養(yǎng)對(duì)預(yù)防新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎有保護(hù)性作用，可能是因?yàn)槟溉橹泻卸喾N保護(hù)性因子，能促進(jìn)腸道益生菌的生長(zhǎng)，所以能減少致病菌的繁殖，減少炎癥前體反應(yīng)，所以我們應(yīng)該重視腸道喂養(yǎng)方案，提倡母乳喂養(yǎng)。

［1］陳飛，張緒東.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎40例臨床分析.中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，9(5):411-412.

［2］Walsh MC，Kliegman RM.Necrotizing enterocolitise:treatment based on staging criteria.Padiatr Clin North Am，1986，33:179-201.

［3］金漢診，陸雅芳，官希結(jié).實(shí)用新生兒死性小腸結(jié)腸炎的診斷和治療.中華兒科雜志，1982，20(5):5.

［4］Guthrie SO，Gordon PV，Thomas V，et al.Necrotizing enterocolitis among neonates in the United States. J Perinato，2003，23:278-285.

［5］Schulzke SM，Deshpande GC，Patole SK.Neurodevelopm ental outcomes of very low-birth-weight infants with necrotizing enterocolitis:a systematic review of observational studies.A rch Pediatr A dolescM ed，2007，161:583-590.

［6］宋朝敏，王紅，吳斌，等.新生鼠壞死性小腸結(jié)腸炎動(dòng)物模型建立及評(píng)價(jià).中國(guó)新生兒科雜志，2007，22(5):280-284.