李兵強(qiáng) 王耀輝 姜威 汪玉娟 秦英 國佳

我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，放射治療是治療食管癌的主要手段之一，但中晚期食管單純常規(guī)放射治療的5年生存率為10%～30%［1］。在放射治療過程中，同于瘤體內(nèi)乏氧細(xì)胞的存在，造成腫瘤細(xì)胞對(duì)射線的抗拒，從而影響食管癌的放療療效。熱療可以直接致使腫瘤細(xì)胞的調(diào)亡，而且還能增加腫瘤周圍及內(nèi)部的血流量，腫瘤氧分壓增高，從而改善了腫瘤乏氧狀態(tài)，增加了腫瘤細(xì)胞的放射敏感性。我們選取2009年1月至2011年5月之間收治的58名中晚期食管癌患者，隨機(jī)分為單純組：三維適形放療組和對(duì)照組：微波熱療+三維適形放療組，觀察兩組放療后的急性和后期放射毒副反應(yīng)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入選條件 選取吉林四平中心醫(yī)院在2009年1月至2011年5月收治的58例中晚期食管癌患者，KPS評(píng)分＞70分，經(jīng)病理證實(shí)均為鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 臨床資料 58例食管癌患者，年齡41～85歲，中位年齡67位，隨機(jī)分為成2組，單純組32例，男25例，女7例;上段食管癌5例，中段食管癌15例，下段食管癌12例。對(duì)照組26例，男22例，女4例;上段食管癌3例，中段食管癌16例，下段食管癌7例。

1.3 治療方法

1.3.1 三維適形放射治療靶區(qū) 所有病例均采用體模固定，帶體模進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，層厚5 mm，范圍：上界包括頸部，下界至胃左。將CT掃描的圖像傳輸至TPS計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行重建，醫(yī)師在重建后的圖像上結(jié)合胃鏡、鋇餐等勾畫大體腫瘤體積(GTV)，要包全食管壁增厚部分;臨床靶體積(CTV)，為GTV前后左右各外擴(kuò)0.5～1.0 cm，上下端外擴(kuò)3 cm，包括可能好發(fā)轉(zhuǎn)移的淋巴引流區(qū)。頸段、胸上段食管癌全并鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，CTV應(yīng)包括雙側(cè)鎖骨上區(qū)，頸段病灶必須包括中下頸淋巴引流區(qū)。CTV還要包括腫瘤區(qū)、縱膈淋巴結(jié)引流區(qū)。計(jì)劃靶體積(PTV)為CTV外擴(kuò)0.5～1.0 cm。

1.3.2 計(jì)劃設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià) 計(jì)劃要求95%等劑量線包裹CTV體積，90%等劑量線包裹PTV體積，頸段脊髓最大劑量≤40 Gy，胸段脊髓及以下≤45 Gy，雙肺V20≤25%，心臟V30≤35 Gy。由物理師制定符合條件的計(jì)劃并進(jìn)行驗(yàn)證。

1.3.3 單純組 適形劑量為2 Gy/次，5次/周，總劑量64～70 Gy，6～7周完成。

1.3.4 對(duì)照組 照射劑量時(shí)間同單純組，從治療第1周開始同步行微波熱療，熱療中心置于病變部位體表投影處，放療前或后30 min內(nèi)實(shí)施，溫度45℃，每周2次，間隔≥72 h，每次熱療時(shí)間為30～50 min。

1.3.5 放射損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)RTOG放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)食管、脊髓、雙肺、心臟等進(jìn)行放療后損傷分級(jí)。

1.3.6 儀器與設(shè)備 加速器 HM-J-16-I型雙光子醫(yī)用電子加速器

模擬機(jī)Sl-1型放射治療模擬機(jī)

CT匹克2000

三維計(jì)劃系統(tǒng)STAR-2000型立體定向MTC-3 d體外微波熱療治療機(jī)

1.3.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用采用SPSS 17統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 短期療效比較 兩組有效率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 急性毒副反應(yīng)比較 急性放射性食管炎(≥Ⅲ級(jí))、急性放射性肺炎(≥Ⅱ級(jí))發(fā)生率方面，單純組與對(duì)照組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 單純組與對(duì)照組短期療效比較

表2 單純組與對(duì)照組急性毒副反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

食管癌的單一治療效果不太理想，而熱療是被FDA認(rèn)為是繼手術(shù)、放療、化療、生物治療之后的第五位腫瘤治療手段［2］。放射治療對(duì)G2、M期細(xì)胞敏感，對(duì)S期及乏氧細(xì)胞有抵抗作用。微波熱療治療腫瘤的研究證明，加溫≥43℃，時(shí)間≥30 min可抑制腫瘤DNA及RNA合成，使細(xì)胞主要成分磷酸質(zhì)、脂肪酸、膽固醇等均受影響，發(fā)生變性，細(xì)胞膜的流動(dòng)性、通透性發(fā)生改變，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡，腫瘤組織內(nèi)由于乏氧，細(xì)胞糖酵解增強(qiáng)、乳酸堆積，pH值偏低，這種支持酸性環(huán)境的瘤細(xì)胞對(duì)熱療更敏感［3］。

在本組試驗(yàn)中，要相同照射劑量、不增加放射毒副反應(yīng)的前提下，加用微波熱療的緩解率要明顯高于單純放療組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，三維適形放射治療聯(lián)合微波熱療是治療食管癌比較理想的治療方式。

熱療可提高免疫功能，高溫可促進(jìn)免疫細(xì)胞包括自然殺傷(NK)細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活性，促進(jìn)細(xì)胞因子的合成及增強(qiáng)免疫。王升志等［4］研究發(fā)現(xiàn)，熱療可明顯提高鱗癌細(xì)胞熱休克蛋白70(HSP70)在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)，HSP70通過其抗原遞呈等系列免疫效應(yīng)，發(fā)揮抗腫瘤的作用。合理、有效地利用熱療，可以明顯提高對(duì)常規(guī)放、化療不敏感腫瘤的控制率，改善治愈率和生存率。同時(shí)熱療在不增加或降低現(xiàn)有治療手段毒性反應(yīng)的基礎(chǔ)上，還可有效地緩解癥狀，改善全身狀況，增加機(jī)體免疫功能。但是，與腫瘤熱療相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究還不深入，某些關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)尚未取得突破，特別是熱劑量與溫度場的計(jì)劃與控制，治療區(qū)及周邊溫度的實(shí)時(shí)非介性監(jiān)測技術(shù)尚待進(jìn)一步研究［5］。

［1］Enzinger PC，Mayer RJ.Esophageal cancer.N Engl J Med，2003，349(23)：2241.

［2］詹宏杰.腫瘤熱療研究.國外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊，2005，32(1)：35-37.

［3］王淑琳，閆磊，韓彩芹.熱療在晚期頭頸部腫瘤放療中的作用.腫瘤防治雜志，2000，7：187.

［4］王升志，王銼，高向東，等.熱化療對(duì)領(lǐng)面部鱗癌細(xì)胞熱休克蛋白70表達(dá)的影響.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，23(4)：277-279.

［5］蔡姣芝，張曉君.體外高頻熱療治療原發(fā)性肝癌的中西醫(yī)護(hù)理. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，3(1)：24-25.