連娟琦 耿盛男 鄭霞

嬰幼兒先天性心臟病(簡稱先心病)是嬰幼兒常見心血管疾病之一，在我國發(fā)病率約為0.6% ～1.0%［1］。其中主要的治療方法仍是手術(shù)治療，但術(shù)后并發(fā)癥較多，病死率高。特別是術(shù)后肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患兒的術(shù)后恢復(fù)。因此，研究預(yù)防嬰幼兒先心病術(shù)后肺部并發(fā)癥的護(hù)理措施，進(jìn)行科學(xué)有效的圍手術(shù)期護(hù)理，是提高心臟外科護(hù)理技術(shù)的重要內(nèi)容。我院于2008年5月至2011年5月對(duì)106例嬰幼兒先心病患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2011年5月本院收治的嬰幼兒先心病患者106例為A組，男64例，女42例;年齡11 d～3歲，平均(1.32±0.78)歲;體重3.78～15.56 kg，平均(8.79±2.24)kg;其中室間隔缺損75例，房間隔缺損5例，室間隔缺損合并房間隔缺損7例，法樂氏四聯(lián)征10例，法樂氏三聯(lián)征2例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位4例，卵圓孔未閉3例。2004年4月至2008年5月我院收治的嬰幼兒先心病患者198例為B組，男性117例，女性81例;年齡7 d～3歲，平均(1.45±0.26)歲;體重3.09～15.24 kg，平均(8.35±2.17)kg;其中室間隔缺損133例，房間隔缺損12例，室間隔缺損合并房間隔缺損13例，法樂氏四聯(lián)征17例，法樂氏三聯(lián)征6例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位9例，卵圓孔未閉8例。兩組患者在性別、年齡、體重、疾病等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 患兒手術(shù)前肌內(nèi)注射或靜注氯胺酮2～8 mg/kg，經(jīng)口或鼻行氣管插管，術(shù)中使用斯托克體外循環(huán)機(jī)行體外循環(huán)。一般心臟畸形者采用淺低溫循環(huán)，復(fù)雜畸形者采用中或深低溫循環(huán);非紫紺型患兒均行畸形根治術(shù)，紫紺型患兒行姑息性手術(shù)。A組進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，B組采用常規(guī)護(hù)理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥資料比較，見表1。A組106例患者術(shù)后肺部并發(fā)癥21例，占19.81%。其中低氧血癥6例，占28.57%，胸腔積液合并低氧血癥3例，占14.29%，肺間質(zhì)水腫合并低氧血癥3例，占14.29%，肺不張2例，占9.52%，肺炎合并低氧血癥2例，占9.52%，其他肺部并發(fā)癥5例，占23.81%。

表1 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥資料比較(例，%)

3 討論

3.1 術(shù)前護(hù)理 ①嬰幼兒先心病患者一般體質(zhì)較差，術(shù)前易患呼吸道感染，值班護(hù)士要密切觀察患兒的呼吸、心率、體溫、四肢活動(dòng)、紫紺等，同時(shí)對(duì)患兒的家屬做好相關(guān)知識(shí)宣教，嚴(yán)格控制術(shù)前呼吸道感染。②吸氧。嬰幼兒先心病患者有不同程度的缺氧，術(shù)前吸氧可以改善機(jī)體缺氧。③加強(qiáng)體療訓(xùn)練。選擇在餐前30 min，以不少于10 min左右交替扣擊、振顫患兒胸背部，對(duì)可以合作的患兒可訓(xùn)練呼吸并鼓勵(lì)自行咳嗽。④患兒術(shù)前禁食，可預(yù)防術(shù)中因麻醉誤吸引起術(shù)后吸入性肺炎。

3.2 術(shù)中護(hù)理 ①手術(shù)操作力爭輕柔、熟練，手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。②正確選擇氣管插管的管內(nèi)徑及長度。一般管內(nèi)徑：1～6月/3.5～4.0 mm，7～12月/4.0 mm，12～24月/4.5 mm;管長度(cm)=年齡(歲)/2+12。③體外循環(huán)期間嚴(yán)格監(jiān)測變溫毯術(shù)中溫度并平穩(wěn)復(fù)溫，嚴(yán)格控制晶體輸入，膠體滲透壓＞16 mm Hg。

3.3 術(shù)后護(hù)理 嬰幼兒先心病患者因心血管畸形造成血流動(dòng)力學(xué)改變，易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，如低氧血癥、肺炎、肺間質(zhì)水腫及合并癥，因此術(shù)后的護(hù)理對(duì)預(yù)防肺部并發(fā)癥至關(guān)重要。①保持呼吸道通暢值班護(hù)士要每4 h重復(fù)吸凈口腔、鼻道分泌物。對(duì)有咳痰能力患兒要鼓勵(lì)其咳嗽、咳痰，對(duì)痰多不易咳出或無咳痰能力者，使用震動(dòng)排痰機(jī)協(xié)助排痰;術(shù)后吸氧，術(shù)后早期給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，后期缺氧改善后可小流量持續(xù)吸氧，嚴(yán)防長時(shí)間高濃度吸氧引發(fā)呼吸抑制。②呼吸機(jī)的管理有資料報(bào)道，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間與肺部并發(fā)癥有密切聯(lián)系［2］。本組全部病例均采用嬰幼兒專用呼吸機(jī)，呼吸頻率設(shè)定：＜6月為35次/min;6～12月為30次/min;＞12月為25次/min，吸氣：呼氣為1∶1.5;潮氣量設(shè)定：10～12 ml/kg;吸入氧濃度45% ～55%。拔管指征：患兒完全清醒、閉式引流液少、循環(huán)穩(wěn)定、尿量正常、血?dú)夥治稣?、胸部透視無異常病變。拔管前根據(jù)醫(yī)囑給予喘定、地塞米松等，以減輕拔管刺激。③氣管插管的護(hù)理氣管插管是供氧的基礎(chǔ)，也是導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的重要因素。插管過深引起一側(cè)肺不張，另一側(cè)過度通氣，造成兩側(cè)肺通氣失衡，甚至肺壓傷。護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)肺部聽診、呼吸音變化，注意測量氣管插管距門齒或鼻尖的距離，必要是拍床邊X線片;插管過淺可造成漏氣致通氣不足，護(hù)士要注意觀察呼吸機(jī)通氣量數(shù)值和口腔是否有漏氣聲，出現(xiàn)問題隨時(shí)處理。④輸液的管理 嬰幼兒先心病患兒體外循環(huán)后易發(fā)生體液紊亂，引發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征，表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫、低心排等。因此，加強(qiáng)輸液的管理是預(yù)防肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵。一般認(rèn)為，管理的重點(diǎn)在于輸液成分、輸液量和輸液速度的控制三方面［3］。液體成分和輸液量要根據(jù)臨床相關(guān)檢查計(jì)算得出。本資料A組輸液速度晶體為1～2 ml/(kg·h)，膠體的補(bǔ)充原則上是當(dāng)日引流的量。⑤NO及前列環(huán)素的應(yīng)用NO能選擇舒張肺血管、降低肺動(dòng)脈壓、提高肺通氣/血流、改善氧合。前列環(huán)素吸入治療重度肺動(dòng)脈高壓療效確切［4］，但吸入過程中要密切觀察患兒的末梢血氧飽和度及各項(xiàng)生命體征。

［1］姬尚義，沈宗林，楊建安，等.嬰幼兒先天性心臟病1018例外科治療. 嶺南心血管病雜志，2005，11(1)：10-12.

［2］劉愛萍，熊浩，柳霞.ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病因素及干預(yù)措施的研究進(jìn)展. 現(xiàn)代護(hù)理，2008，14(4)：462-463.

［3］李榮，劉希，伶吳敏，等.嬰幼兒先天性心臟病圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素與護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14(23)：2441-2444.

［4］虞敏，蕭明弟.伊洛前列環(huán)素降低肺動(dòng)脈高壓在心臟外科的應(yīng)用. 國際心血管病雜志，2006，33(5)：325-327.