陳紅 徐紅宇 張錚

氣管插管是臨床上急救復(fù)蘇、手術(shù)麻醉、開(kāi)放氣道最常用的方法，安全固定是插管成功的保證[1]。臨床實(shí)踐中，由于牙墊與導(dǎo)管在口腔內(nèi)不能互為一體，口腔呈強(qiáng)迫持續(xù)張大狀態(tài)，致頜面部肌肉疲勞酸痛，使患者感覺(jué)不舒服，易出現(xiàn)吐管和導(dǎo)管脫出發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年10月至2011年6月我院神經(jīng)外科、普外科、骨科、乳腺外科、婦科手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，施行經(jīng)口腔氣管插管行機(jī)械通氣治療的100例清醒患者。其中男62例，女38例，年齡28～89歲，平均63.6歲。大腦中動(dòng)脈瘤破裂夾閉術(shù)6例;高血壓腦出血血腫清除術(shù)9例;右半結(jié)腸癌根治術(shù)18例;肝破裂修補(bǔ)術(shù)5例;腰椎切開(kāi)釘棒內(nèi)固定術(shù)7例，脊柱側(cè)彎矯形術(shù)3例;漏斗胸矯治術(shù)28例;肺大皰切除術(shù)17例;子宮切除術(shù)7例。均符合無(wú)口腔疾患，無(wú)精神殘疾，神志清醒，表達(dá)正常，按隨機(jī)原則，分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組患者性別、年齡、病種分類的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法全麻術(shù)后患者清醒即做好解釋工作，去除牙墊，囑患者不能用牙齒咬癟氣管導(dǎo)管，否則會(huì)危及生命，在確保患者配合情況下，去除牙墊。

1.2.1 去除牙墊“Y”形膠布固定法李兆梅等[2]使用膠布寬2.5 cm、長(zhǎng)25 cm兩條，沿寬邊中點(diǎn)撕開(kāi)15 cm處，取一條將未撕開(kāi)部分粘于靠近插管嘴角側(cè)的面頰，已撕開(kāi)的上條固定于鼻唇間并延伸至對(duì)側(cè)面頰，下條沿插管嘴角處順時(shí)針或逆時(shí)針環(huán)繞固定至游離端1 cm處粘貼，另一條膠布自另一側(cè)面頰同法粘貼。采用“Y”型膠布無(wú)牙墊口腔插管固定方法舒適、安全、痛苦小、且固定牢固，易進(jìn)行口腔護(hù)理，徹底清除口腔分泌物，有效預(yù)防膠布被口腔分泌物濕透而引起脫管的危險(xiǎn)，該方法適用于清醒合作或深昏迷的患者。

1.2.2 對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法，將口腔插管于口腔正中位，插管旁置一牙墊，用兩條長(zhǎng)膠布十字交叉固定，外系寸帶，記錄口腔插管距門齒的距離。

1.3 舒適度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用VAS視覺(jué)模擬尺[3]，在帶管期間，通過(guò)手勢(shì)、筆談、眼神等方法，了解患者對(duì)兩種固定方法的感受及舒適度，依據(jù)患者自我感受分為舒適、中度舒適、不舒適，100端表示舒適，50端表示中度舒適，O端表示不舒適。

1.4 口腔護(hù)理效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):有無(wú)口腔異味、潰瘍、糜爛。

1.5 兩組患者插管期間故意拔管發(fā)生率，對(duì)照組故意拔管發(fā)生6例，發(fā)生率12%觀察組無(wú)故意拔管發(fā)生，明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

表1 兩組插管期間出現(xiàn)的舒適度、口腔問(wèn)題和非計(jì)劃性拔管比較(例)

3 討論

3.1 去除牙墊可增加患者舒適度由于氣管插管本身給患者帶來(lái)不舒適感覺(jué)，加之牙墊的固定，使其處于被動(dòng)張口狀態(tài)，易引起患者情緒急躁，導(dǎo)致吐管發(fā)生;放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可造成嘴唇、牙齦、口腔黏膜損傷。去除牙墊后，采用“Y”形膠布固定法，將氣管插管固定于嘴角一側(cè)，使患者上、下嘴唇能夠閉合，Y型膠布固定從三個(gè)角度分解了口腔插管所受的內(nèi)外力量，符合力學(xué)原理，使固定更牢固。去除牙墊將舒適護(hù)理融入到經(jīng)口腔插管患者的整體護(hù)理實(shí)踐中，提高患者口腔局部的舒適度，減輕患者的痛苦，提高氣管插管固定的有效性。

3.2 解除牙墊壓迫，徹底有效的口腔護(hù)理，降低口腔疾患發(fā)生正常人的口腔自潔作用好，口腔中的大量溶菌酶具有抑菌作用，一般不會(huì)發(fā)生感染。但插管后患者吞咽動(dòng)作減少甚至消失，無(wú)法進(jìn)食，口腔分泌物相對(duì)增加，機(jī)體抵抗力下降，口腔自潔作用減弱，加上分泌物堆積于口腔，容易產(chǎn)生硫氨基和氮類物質(zhì)，從而引起口臭、口腔潰瘍和糜爛，出現(xiàn)口腔異昧，容易發(fā)生口腔細(xì)菌和真菌感染[4，5]。有研究證實(shí)，若口腔插管停留超過(guò)10 h，就有發(fā)生肺部感染的可能[6]，因此定期有效的口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防氣管插管患者口腔內(nèi)細(xì)菌定植有重要意義[7]。傳統(tǒng)方法不能將患者的牙齒、舌面、硬腭、頰部的分泌物、血跡等進(jìn)行徹底有效清潔，加之牙墊的磨擦刺激，為細(xì)菌在口腔內(nèi)的繁殖創(chuàng)造了條件，增加口腔感染和肺部并發(fā)癥發(fā)生率。采用“Y”形膠布固定法，有利于徹底進(jìn)行口腔護(hù)理，吸凈口腔分秘物，觀察口腔黏膜情況，達(dá)到徹底有效清潔口腔，降低口腔感染發(fā)生，有效預(yù)防膠布被口腔分泌物濕透而引起脫管的危險(xiǎn)。

3.3 去除牙墊是安全可行的氣管插管脫出是機(jī)械通氣中較為嚴(yán)重并發(fā)癥之一[8]。去除牙墊可最大程度增加口腔舒適度，提高患者對(duì)插管的耐受性，故意拔管現(xiàn)象明顯減少。對(duì)照組因極端不舒適擅自解除約束自行拔管6例，發(fā)生率為12%，而觀察組患者舒適度明顯提高，無(wú)一例出現(xiàn)故意拔管，顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，去除牙墊在經(jīng)口氣管插管清醒患者中的應(yīng)用是安全可行的，具有臨床實(shí)用性和推廣價(jià)值。

[1]李紅英，張娟，趙樂(lè)欣.機(jī)械通氣病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管36例分析.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(1):19-21.

[2]李兆梅，劉桂娟.改良?xì)夤懿骞芄潭ǚ椒ㄐЧ麑?duì)比性研究.魯護(hù)理雜志，2005，11(6):685-686.

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[4]王舜娟，陳秋芳，鐘華蓀，等.沖洗法在經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理的臨床應(yīng)用研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(8):686.

[5]樊明文.口腔生物學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:39-132.

[6]耿輔華.醫(yī)院感染實(shí)用護(hù)理手冊(cè).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001:300.

[7]任建華.李繼平ICU醫(yī)院獲得性感染分析及預(yù)防.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，9(8):702.

[8]林櫻.預(yù)防氣管插管患者氣管插管脫出的護(hù)理.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27(13):1643.