王菊賢 鄧淑仙

目前治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭的患者除了常規(guī)的控制感染，改善通氣外，現(xiàn)BiPAP無創(chuàng)呼吸機在治療中發(fā)揮的作用越發(fā)顯著。對挽救患者生命和改善患者生活質(zhì)量中發(fā)揮了重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料針對我院從2008年3月至2011年9月收治的COPD合并呼吸衰竭的52例患者進行臨床觀察。BiPAP無創(chuàng)呼吸機的26例為治療組;采用鼻導(dǎo)管長期低流量吸氧的26例為對照組。治療組男18例，女6例，年齡55～88歲，平均(65±3)歲;對照組男17例，女9例，年齡54～89歲，平均(64±5)歲。兩者患者在年齡，性別，病情評估等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。診斷符合COPD合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療方法兩組患者同時給予吸氧，抗感染，舒張氣道，平喘，化痰等治療。治療組中在上述基礎(chǔ)上加用美國SULLIVAN公司的BiPAP無創(chuàng)呼吸機。采用S-T模式，初始吸氣壓應(yīng)在10～12 cm H2O，并在較短的時間內(nèi)升至16～20 cm H2O，最高可達30 cm H2O，在患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，可逐漸下調(diào)吸氣壓，將血氣維持在緩解期水平的狀態(tài)，間斷脫機。治療組在未使用無創(chuàng)呼吸機時，和對照組一樣，持續(xù)低流量吸氧(2 L/min)。

2 結(jié)果

治療2 d后，比較兩者患者的呼吸頻率、心率、外周血氧飽和度及動脈血氣分析結(jié)果及臨床體征的變化。

表1 治療1周后兩者患者的血氣分析結(jié)果、SpO2(±s)

表1 治療1周后兩者患者的血氣分析結(jié)果、SpO2(±s)

pHPaOPaC組別2(mm Hg)O2(mm Hg)對照組7.30±0.1656.9±5.663.4±4.3治療組7.39±0.1863.5±5.248.9±5.0 P值＜0.01〈0.01＜0.01

對照組26例患者中，3例因病情加重行有創(chuàng)通氣治療，2例改無創(chuàng)通氣治療，其余21例癥狀有緩解，血氣分析等檢查有所緩解。治療組26例患者中，有2例不能耐受無創(chuàng)通氣治療，余24例病情好轉(zhuǎn)。

3 護理

3.1 心理護理患者在應(yīng)用呼吸機治療前均有恐懼、焦慮不安的心理，認(rèn)為呼吸機治療是病情危重的表現(xiàn)，對此有抵觸情緒，有恐懼心理，故上機前應(yīng)充分解釋使用無創(chuàng)呼吸機的優(yōu)越性和必要性，講解成功的例子，向患者介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生護士;對患者合理的要求努力予以滿足;同時應(yīng)進行疏導(dǎo)、解釋、鼓勵等心理支持方法，使之有足夠的信任和安全感，正面對待疾病，以良好的心態(tài)主動配合治療護理。在治療過程中患者不能隨意進食并限制與他人進行語言交流，增加患者緊張和煩躁情緒;應(yīng)耐心向患者解釋治療的好處和目的，針對患者焦慮、煩躁、抑郁的心理狀態(tài)采取相應(yīng)的心理護理，教會患者咳嗽、吐痰的處理及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，同時要教會患者進行有效的呼吸。

3.2 呼吸機的準(zhǔn)備呼吸機管路及鼻(面)罩應(yīng)嚴(yán)格清潔消毒，通常用2%戊二醛浸泡10～15 min，再用清水沖洗后晾干備用，頭帶可用肥皂清洗后晾干，使用過程中還應(yīng)每日消毒呼吸機管道及鼻(面)罩、濕化瓶等。使用前正確連接管路，檢查呼吸機管路，鼻(面)罩有無破損，是否漏氣，呼吸機各部分性能是否正常，根據(jù)患者的年齡、體重和血氣分析結(jié)果選擇合適的模式和參數(shù)。在患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，可逐漸下調(diào)吸氣壓，將血氣維持在緩解期水平的狀態(tài)，間斷脫機。

3.3 體位及鼻(面)罩的選擇根據(jù)臉型選擇大小合適的鼻(面)罩。鼻(面)罩與面部皮膚接觸密封好，頭帶松緊適宜;正確選擇通氣模式，根據(jù)病情、血氣分析結(jié)果進行動態(tài)調(diào)節(jié);通氣過程中用鼻呼吸或縮唇呼吸，不能張口呼吸;隨時了解患者的需求、舒適度，及時滿足患者體位變換要求?；颊咭话闳“肱P位、坐位，頭略向后仰，保持氣道通暢;加強監(jiān)護及各項指標(biāo)監(jiān)測，注意患者呼吸狀況、血壓情況以及缺氧情況有無改善。

3.4 濕化，保持呼吸道的通暢BiPAP呼吸機治療時，濕化液需用無菌液，且每24小時更換一次，使用前將蒸餾水倒200 ml入濕化器中，水溫控制在31℃～33℃，一般不超過37℃，使氣體濕化后再進入氣道，以防呼吸道干燥，避免因濕化液不潔增加氣道感染的機會，保持呼吸道通暢，避免管道扭曲、折疊、堵塞。鼓勵患者咳嗽排痰，必要時協(xié)助翻身拍背。配合霧化吸入:COPD患者的纖毛功能減退，并且無創(chuàng)通氣會加重氣道水分喪失，痰液黏稠、痰栓形成。間隙期配以霧化吸入，不僅可以直接擴張支氣管，減輕氣道炎癥水腫，減少氣道分泌物，還能使痰液稀薄，黏度減低，加強纖毛擺動，促進痰液排出。

3.5 口鼻腔護理患者自我照顧能力降低，無法滿足自身清潔的需要。反復(fù)吸痰易損傷口鼻腔黏膜，加之留置胃管，經(jīng)口進食少，咳嗽及吞咽反射減弱，口鼻腔分泌物積聚，口腔內(nèi)的細(xì)菌大量繁殖，會導(dǎo)致食欲減退及其他合并癥，導(dǎo)致感染發(fā)生，因此必須做好口鼻腔清潔護理，如選擇適當(dāng)?shù)目谇磺鍧嵰?，每日堅持刷牙、漱口，護士應(yīng)注意觀察口腔黏膜的改變，減少因口腔感染而加重呼吸道感染的概率。

3.6 預(yù)防胃腸脹氣護理人員應(yīng)及時督促提醒患者閉口呼吸，必要時用四頭帶上提下頜使患者在睡眠時能維持閉口呼吸，防止胃腸脹氣發(fā)生。必要時行胃腸減壓，同時注意壓力的調(diào)節(jié)，應(yīng)逐步遞增。如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時，按醫(yī)囑使用止吐藥，并暫停使用呼吸機，防止誤吸。

3.7 飲食護理上機期間應(yīng)重視飲食管理，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，備好食物，縮短因進食而停機的時間，進食期間給予鼻導(dǎo)管吸氧，鼓勵患者進食，保證充分的蛋白質(zhì)、維生素的攝入量，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，以減輕疲勞及空氣吸入;進行營養(yǎng)支持;進餐時協(xié)助患者處于舒適體位，把食物放在方便取用位置，必要時協(xié)助進餐。

4 討論

正確掌握BiPAP最佳使用時機是治療能否成功的關(guān)鍵[2，3]。熟練掌握BiPAP的臨床使用技巧和常見問題的處理與護理及患者的配合對療效有直接影響?；颊哂捎诿嬲纸o氧有憋悶感，有時會拒絕使用呼吸機，可改為鼻罩，臨床觀察患者的耐受性良好，而且減少了腹脹發(fā)生率。參數(shù)調(diào)整對預(yù)后影響較大，要根據(jù)病情隨時調(diào)整。隨著起始壓力升高，腹脹發(fā)生率及程度均有升高，但是起始壓力的高、低與二氧化碳的排出成正比，因此，合理參數(shù)調(diào)整是治療成功的關(guān)鍵[4]。

本研究顯示BiPAP對以高二氧化碳血癥為主要表現(xiàn)的COPD并重度呼吸衰竭的患者有良好的治療效果，對于二氧化碳的排出效果明顯。加強護理及病情的觀察，隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。在治療效果欠佳時及時進行有創(chuàng)通氣支持。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(3):543-546.

[2]姜正華，呂元文，朱慕云，等.慢性阻塞性肺疾病患者血氣分析與血漿纖維蛋白原的相關(guān)性研究.實用診斷與治療雜志，2006，20(1):13-14.

[3]唐昊，修清王.慢性阻塞性肺疾病急性加重的研究.國際呼吸雜志，2007，27(3):225-229.

[4]向超平，楊楠，郭偉安，等.無創(chuàng)正壓通氣救治慢性阻塞性肺疾病并重度呼吸衰竭的臨床探討.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2006，1(5):16-18.