李麗華

近年隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸上升，瘢痕子宮早孕而要求終止妊娠的患者也相對(duì)增加，降低瘢痕子宮終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦優(yōu)顯重要，育齡婦女的瘢痕子宮避孕失敗后行人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大且痛苦較大，尤其對(duì)瘢痕子宮流產(chǎn)方式的選擇優(yōu)顯重要，現(xiàn)將我院門診流產(chǎn)病例進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年5月至2011年8月我院門診收治自愿要求終止妊娠且瘢痕子宮妊娠者64例，妊娠≤12周且孕囊直徑(33.4±16)mm;此次妊娠距剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間≤1年23例，＞1年41例。其中1次剖宮產(chǎn)史55例，2次7例，子宮肌瘤剔除術(shù)2例。所有觀察對(duì)象均有停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)呈陽性，B超檢查提示為正常宮內(nèi)妊娠且子宮切口愈合良好，孕囊或胎盤未在子宮切口處。術(shù)前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、陰道分泌物常規(guī)等化驗(yàn)均正常，且無心、肺、肝、腎等重要臟器疾病，無盆腔炎癥，無服藥物過敏史及禁忌證。選擇同期非瘢痕子宮妊娠藥物流產(chǎn)者64例作為對(duì)照組。

1.2 處理方式及適應(yīng)證的選擇

1.2.1 藥物治療采用72 h服法，即每日早、晚各口服米非司酮25 mg，連服3 d，服藥前后2 h禁食禁水，第4天上午8 h空腹頓服米索前列醇片0.6 mg。若服米索前列醇4 h后無陰道流血或無宮縮痛者，則加服米索前列醇片0.6 mg。若服米索前列醇片0.5 h內(nèi)嘔吐者，則改用陰道后穹窿放置米索前列醇片0.4 mg?；颊咧椴⑼馑幬镏委煟覠o應(yīng)用米非司酮和米索前列醇的禁忌證。

1.2.2 手術(shù)治療行負(fù)壓清宮術(shù)?；颊咧椴⑼馐中g(shù)，且無生殖道炎癥、3 d內(nèi)無性生活史。

1.3 觀察內(nèi)容①流產(chǎn)效果。②妊娠物排出時(shí)間:服米索前列醇片至妊娠物排出時(shí)間。③人工流產(chǎn)術(shù)手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血。④藥物不良反應(yīng):如惡心、嘔吐等。⑤清宮術(shù)不良反應(yīng):如人工流產(chǎn)綜合征、吸宮不全等。

1.4 流產(chǎn)效果判定服米索前列醇片或清宮術(shù)，妊娠物排出，流產(chǎn)術(shù)后給予常規(guī)抗炎，促宮縮藥物治療，患者痊愈出院。病理學(xué)報(bào)告:胎盤絨毛及蛻膜組織。術(shù)后42 d門診復(fù)查B超證實(shí)流產(chǎn)效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本實(shí)驗(yàn)所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所得計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;以α=0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 清宮術(shù)手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血，見表2。

2.3 口服米索前列醇配伍米非司酮妊娠物排出時(shí)間和陰道流血量，見表3。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

注:兩組患者比較，P＞0.05

組別例數(shù)(n)年齡(歲)孕次(次)產(chǎn)次(次)孕周(周)觀察組6428.6±6.52.7±1.21.4±0.28.6±2.8對(duì)照組6427.9±6.42.6±1.21.5±0.28.9±2.7

表2 患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況比較(±s)

表2 患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況比較(±s)

注:兩組患者比較，P＞0.05

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(ml)實(shí)驗(yàn)組277.2±0.54.7±0.6 236.5±1.64.1±0.6對(duì)照組

表3 患者妊娠物排出時(shí)間、陰道流血量情況比較(±s)

表3 患者妊娠物排出時(shí)間、陰道流血量情況比較(±s)

注:兩組患者比較，P＞0.05

組別例數(shù)(n)妊娠物排出時(shí)間(h)陰道流血量(ml)實(shí)驗(yàn)組374.2±0.561.0±16.0 414.5±1.666.0±17.0對(duì)照組

2.4 兩組不良反應(yīng)比較選擇口服米索前列醇配伍米非司酮不良反應(yīng)觀察組有10例惡心，12例嘔吐;對(duì)照組9例惡心，11例嘔吐。一般可自行緩解，無需處理。這些對(duì)象服藥前即有不同程度的惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。選擇人工流產(chǎn)術(shù)不良反應(yīng)觀察組有5例人工流產(chǎn)綜合征，1例吸宮不全;對(duì)照組5例人流綜合征，0例吸宮不全。

3 討論

近年隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸上升，瘢痕子宮早孕而要求終止妊娠的患者也相對(duì)增加，育齡婦女的瘢痕子宮避孕失敗后行人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大且痛苦較大，尤其對(duì)瘢痕子宮流產(chǎn)方式的選擇優(yōu)顯重要，目前國內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為40%左右，少數(shù)已超過60%甚至更高。世界衛(wèi)生組織建議，剖宮產(chǎn)的比例也不應(yīng)該高于15%。瘢痕子宮早孕終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)和痛苦明顯，本研究就該問題分析，為臨床治療提供依據(jù)。

米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合應(yīng)用是一種較好的藥物終止妊娠的方案。米非司酮為受體水平的孕酮拮抗劑[1]，與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體，有較強(qiáng)的抗孕酮作用，主要作用于子宮內(nèi)膜受體，口服吸收迅速，半衰期25～30 h，使妊娠的蛻膜、絨毛變性壞死且與子宮壁分離，并刺激內(nèi)源性前列腺素釋放，誘發(fā)宮縮，有利孕產(chǎn)物的排出;另一方面引起宮頸的膠原纖維降解而發(fā)生溶解，使宮頸軟化、擴(kuò)張。米索前列醇是一種合成的前列腺素E1類似物[2]，對(duì)早孕有良好的促宮頸成熟及擴(kuò)張宮頸作用，且對(duì)妊娠子宮有收縮作用。對(duì)于瘢痕子宮早孕藥物流產(chǎn)，術(shù)前一定要經(jīng)B超準(zhǔn)確定位，排除孕囊種植在子宮切口處，以避免藥物流產(chǎn)失敗，導(dǎo)致大出血危及孕婦生命。而對(duì)于惡心、嘔吐等早孕反映明顯者，服藥后常會(huì)加重這些反應(yīng)，且嘔吐會(huì)影響藥物的吸收、降低療效。妊娠劇吐者，一般情況往往較差，一方面服藥后吸收差影響藥物效果;另一方面服藥需要2～3 d時(shí)間，其間的進(jìn)食少，嘔吐劇烈，會(huì)使全身狀況更趨惡劣，而且服米索前列醇后加重惡心、嘔吐，故不宜選用藥物流產(chǎn)。本研究就口服米索前列醇配伍米非司酮比較兩組妊娠物排出時(shí)間和陰道流血量均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

人工流產(chǎn)是避免失敗后的補(bǔ)救措施，不是節(jié)制生育的主要手段，目前采用最廣泛的終止早孕妊娠的方法是負(fù)壓吸引術(shù)，是一種比較安全而且有效的措施，可在B超監(jiān)護(hù)直視下手術(shù)，術(shù)中能清晰顯示子宮輪廓宮口及宮腔線，孕囊著床部位，胎物殘留的部位及大小，使器械能準(zhǔn)確到達(dá)手術(shù)部位，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，從而大大提高手術(shù)的安全性和成功率[3]。馬素芬等[4]曾報(bào)道1例因藥物流產(chǎn)失敗行吸宮術(shù)時(shí)發(fā)生陰道大出血而行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胚囊在剖宮產(chǎn)切口處著床、侵入肌層。該組結(jié)果顯示瘢痕子宮與非瘢痕子宮負(fù)壓吸引術(shù)后比較兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，瘢痕子宮早孕終止妊娠處理方式及適應(yīng)證的選擇，我們需要綜合考慮，更全面分析不同治療方案對(duì)患者的影響，盡可能減少可能的風(fēng)險(xiǎn)和減輕痛苦。

[1]王晨虹.米非司酮在引產(chǎn)中的應(yīng)用.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(2):267.

[2]韓玉斌.米非司酮配伍利凡諾溶液用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)臨床分析.中華婦幼臨床雜志，2009，5(6):590.

[3]劉興會(huì).剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人工流產(chǎn)的方式及其注意事項(xiàng).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):263.

[4]馬素芬，李文智.不同劑量米非司酮配伍米索前列醇終止疤痕子宮妊娠60例臨床分析.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，18(3):215.