林玉波 辛秋揚 林小娜 楊秋蓮 范星 堯春茂 林楚蘭

我國是乙型肝炎病毒(HBV)感染的高發(fā)區(qū)，乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶率高達10%，母嬰垂直傳播占30%，是HBV傳播的重要途徑之一[1]。目前應用乙肝免疫球蛋白(HBIG)聯(lián)合乙肝疫苗阻斷HBV母嬰宮內垂直傳播取得了一定效果，但仍有失敗病例發(fā)生，且對HBIG的用量也還存在爭議[2]。因此，探討阻斷HBV母嬰垂直傳播失敗的原因是當前研究的熱點問題。本研究通過檢測HBV攜帶者孕婦血清HBV DNA含量，探討其與母嬰宮內傳播及阻斷效果的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料196例為2007年1月至2010年12月在我市兩家醫(yī)院產(chǎn)科門診及住院分娩的HBV感染孕婦及其所生新生兒。孕婦年齡22～38歲，平均(25.3±2.7)歲。入選標準為:HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗HBc陽性及HBV DNA陽性;既往無肝炎及其他慢性疾患病史;未接受過抗病毒治療，肝功能正常。發(fā)現(xiàn)HBV攜帶時間為8個月至11年，胎齡37～42周，無宮內窒息史。

1.2 治療方法新生兒出生后6 h內在上臂三角肌內注射乙肝疫苗(HBvac)10 μg，同時在臀部肌內注射HBIG 200IU。在1、6個月時分別再注射HBvac10 μg。

1.3 實驗室檢查①孕婦于分娩前抽取肘靜脈血，用聚合酶鏈反應試驗(PCR定量法)檢測血清HBV DNA的含量，采用美國ABI5700型PCR熒光定量分析儀，試劑由中山大學達安基因股份有限公司提供，以HBV DNA含量＞103作為陽性統(tǒng)計結果。②新生兒在出生24 h內、未用藥物(HBIG及HB-vac)前抽取臍靜脈血，于7月齡時抽取股靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清HBV標志物(HBVM)，試劑盒由上海新波生物技術有限公司提供，操作方法按試劑盒說明書進行。

1.4 宮內感染的診斷標準新生兒臍血HBsAg陽性或HBV DNA陽性即為HBV宮內感染[3]。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS for Windows13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 孕婦分娩前血清HBV DNA含量與宮內感染的關系依據(jù)血清HBV DNA含量將孕婦分為兩組:HBV DNA＞1×106copies/ml為一組，HBV DNA≤1×106copies/ml為另一組。196例孕婦HBV DNA全部陽性，其中，HBV DNA＞1×106copies/ml 68例(占34.7%)，HBV DNA≤1×106copies/ml 128例(65.3%)，兩組新生兒宮內感染率分別為42.7%和16.4%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

2.2 孕婦分娩前血清HBV DNA含量對母嬰宮內傳播阻斷效果的影響HBV DNA＞1×106組嬰兒7月齡時HBsAg陽性率較HBV DNA≤1×106組高，而HBsAb陽性率較HBV DNA≤1×106組低，兩組比較均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。表明孕婦血清中HBV DNA含量越高，對母嬰宮內傳播的阻斷效果越差。

表1 孕婦分娩前血清HBV DNA含量與宮內感染的關系(例，%)

表2 兩組嬰兒7月齡時HBsAg及HBsAb陽性率比較(例，%)

3 討論

近年研究發(fā)現(xiàn)，母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一，每年約有80萬新生兒通過母嬰傳播成為HBsAg陽性攜帶者，特別是HBeAg陽性的母親，因此母嬰傳播已成為重要的傳染源。胎兒期的感染不僅易形成以后的慢性攜帶狀態(tài)，而且是肝硬化和肝癌的高危因素[4]。隨著研究的深入和檢測方法的改進，發(fā)現(xiàn)HBV宮內感染率高達10%～44%[5]。本研究孕婦分娩前血清HBV DNA含量＞1×106組新生兒宮內感染率為42.7%，與上述報道相似。如何有效地阻斷HBV母嬰傳播，特別是HBsAg、HBeAg雙陽性者的母嬰傳播，是當前急需探討的重要課題。

HBV DNA是反映病毒在機體的復制和宿主傳染性的直接指標。多個研究表明，隨著孕婦血清HBV DNA含量的增加，胎兒發(fā)生宮內感染的危險性也增高。林堅等[6]研究顯示，胎兒臍血HBV DNA測量值與孕婦HBV DNA測量值呈線性相關，而且母嬰傳播率隨HBV DNA測量值增高而上升。該研究還表明，孕婦HBeAg陽性HBV嬰兒感染率高，HBsAb陽性嬰兒感染率低，而HBeAg陽性主要分布于HBV DNA含量為較高水平的孕婦群體中。說明HBV DNA含量可能存在影響母嬰傳播的濃度界面，也就是說HBV DNA含量不僅可作為監(jiān)測母嬰傳播機會的指標，其濃度界面還可以指導孕前乙肝的治療。即孕婦血清HBV DNA含量在某一水平的上下區(qū)域存在母嬰傳播率的顯著性差別，孕前力爭使HBV DNA降至這一水平以下，宮內感染的機會將大大減少。本研究結果也顯示，孕婦分娩前血清HBV DNA含量＞1×106組新生兒宮內感染率明顯高于HBV DNA≤1×106組，其新生兒采用HBIG及HBvac免疫阻斷的效果也低于后者。這與白紅蓮等[3，6，7]的研究結果一致。表明孕婦血清中HBV DNA含量越高，發(fā)生母嬰垂直傳播的危險性越大，阻斷效果也越差。

研究證明[8]，HBV宮內感染的高危因素除HBV DNA水平外，還與HBeAg狀態(tài)、胎盤感染及外周血單核細胞感染等有關。目前宮內感染的阻斷措施主要有孕晚期注射HBIG、嬰兒HBIG與HBvac聯(lián)合免疫及孕晚期左旋咪唑涂布劑與HBIG及HBvac聯(lián)合使用等。雖然這些措施都有一定的效果，但仍不夠理想。乙肝宮內感染免疫失敗的原因很多，但病毒本身遺傳特性的改變無疑起了決定性作用。Wang等[9]研究發(fā)現(xiàn)HBeAg能穿越胎盤，并在大多數(shù)感染HBV嬰兒出生后6個月內的血清中消失，孕婦血清HBV DNA水平與HBIG和HBvac的免疫失敗有關，HBeAg穿越胎盤也可能與免疫失敗有關。由此可見，母體血清中HBV DNA高含量是母嬰阻斷失敗的原因之一，而降低母體血清中的HBV DNA含量，將使HBV母嬰傳播的風險相應降低。

[1]郭永，馬振芝，王清圖，等.乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷進展.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18(9):133-134.

[2]陳紅，李瑛，劉向梅.不同劑量乙肝免疫球蛋白對母嬰乙型肝炎病毒抗原抗體宮內傳播的影響.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17(4):60-62.

[3]白紅蓮，嚴海明，尚慧林，等.乙型肝炎病毒感染與母嬰宮內垂直傳播的臨床研究.佛山科學技術學院學報(自然科學版)，2010，28(3):76-78.

[4]楊淑麗，王宇明，劉俊，等.孕婦及胎兒乙型肝炎病毒的檢測及意義.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2004，13(4):287-288.

[5]李紅，王中彌，黃燕，等.乙肝免疫球蛋白阻斷母嬰傳播機制的研究.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2002，10(4):68-70.

[6]林堅，廖蒔.乙型肝炎病毒DNA定量在母嬰傳播中的意義.中華兒科雜志，2002，40(2):84-87.

[7]劉德柱，葛秀林，劉全紅，等.乙肝免疫球蛋白聯(lián)合乙肝疫苗阻斷HBV母嬰傳播的相關性研究.中國婦幼保健，2010，25(36):5418-5420.

[8]周潔莉，鄭九生.乙型肝炎病毒宮內感染的高危因素及母嬰傳播阻斷措施的研究進展.現(xiàn)代診斷與治療，2005，16(4):234-236.

[9]Wang Z，Zhang J，Yang H，et al.Quantitative analysis of HBV DNA level and HBeAg titer in hepatitis B surface antigen positive mothers and their babies HBeAg passage through the placenta and the rate of decay in babies.J Med Virol，2003，71(3):360-366.