王鎖彬， 賈建平

神經(jīng)梅毒(neurosyphilis)是指由蒼白螺旋體引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。包括有臨床癥狀(有癥狀神經(jīng)梅毒)和無臨床癥狀(無癥狀神經(jīng)梅毒)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。蒼白螺旋體對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵入可以在梅毒的任何病期出現(xiàn)。大約4%～9%未治療的梅毒患者會(huì)發(fā)展成神經(jīng)梅毒。根據(jù)臨床表現(xiàn)將神經(jīng)梅毒分為5種主要類型，即無癥狀型、腦脊膜型、腦膜血管型、麻痹性癡呆、脊髓癆和樹膠樣腫性神經(jīng)梅毒。也可將其分為早期(前面3型)和晚期神經(jīng)梅毒(麻痹性癡呆和脊髓癆)［1］。由于缺乏相關(guān)知識(shí)和警惕性不夠，致使早期神經(jīng)梅毒常被漏診，發(fā)展成為晚期神經(jīng)梅毒。而晚期神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查也缺乏特異性，常被誤診為其他疾病。本文對(duì)15例晚期神經(jīng)梅毒的臨床癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析，以期對(duì)該類疾病的早期診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2004年12月～2010年9月確診的晚期神經(jīng)梅毒患者15例，其中男13例，女2例;年齡33～62歲，平均47.7±9.2歲;入院時(shí)病程 50d～108個(gè)月，其中麻痹性癡呆患者為35d～28個(gè)月，脊髓癆患者為50d～108個(gè)月，梅毒性視神經(jīng)萎縮患者16個(gè)月，混合型患者為50d～5個(gè)月。其中1例麻痹性癡呆患者已經(jīng)過不規(guī)律青霉素治療。

1.2 方法 全部患者入院時(shí)常規(guī)行血清HIV抗體檢測陰性，血清梅毒螺旋體特異性抗體檢測均為陽性，在此基礎(chǔ)上由皮膚性病科專業(yè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步行血清和腦脊液快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)和梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)，部分患者行IgG和IgM熒光螺旋體抗體吸收(FTA-ABS)試驗(yàn)。所有患者均進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化和神經(jīng)影像學(xué)檢查，部分患者行腦脊液細(xì)胞學(xué)、免疫球蛋白、寡克隆區(qū)帶(OB)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、IgG 24h合成率和腦電圖等檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型 神經(jīng)梅毒的診斷參考美國疾病控制中心1996年制定的標(biāo)準(zhǔn)和性傳播疾病臨床診療指南［2，3］，以下情況考慮為神經(jīng)梅毒:(1)ELISA檢測血清梅毒螺旋體特異抗體陽性，RPR和/或TPPA陽性;(2)有神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)，并排除其他原因;(3)腦脊液蛋白或白細(xì)胞增高，RPR和/或TPPA陽性。分型主要根據(jù)癥狀和體征，參考文獻(xiàn)進(jìn)行，混合型則為兼具幾種臨床表現(xiàn)者。

2 結(jié)果

2.1 血清和腦脊液梅毒學(xué)檢查 13例患者行血清RPR化驗(yàn)，11例陽性(84.6%);15例行血清TPPA化驗(yàn)，全部陽性(100%);5例患者行血清FTA-ABS IgG和IgM化驗(yàn)，分別有5例(100%)和2例(40%)陽性。15例患者全部行腦脊液RPR和TPPA化驗(yàn)，有11例(73.3%)和 14例(93.3%)陽性;5例患者行腦脊液FTA-ABS IgG和IgM化驗(yàn)，前者有3例(60%)陽性，后者全部陰性。

2.2 腦脊液化驗(yàn) 15例患者腦脊液壓力90～195mmH2O柱，僅1例高于180mmH2O柱。常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)8例(60%)高于正常，10～140×106/L(正常0～5×106/L)，按臨床分型可見3例脊髓癆患者均高于正常，8例麻痹性癡呆患者僅3例(37.5%)高于正常，3例混合型患者2例(66.7%)高于正常，1例梅毒視神經(jīng)萎縮患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。10例患者行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，9例為淋巴細(xì)胞為主的炎癥，1例為淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞為主的炎癥。15例腦脊液蛋白含量均高于正常，為780～2540mg/L(正常 150～450mg/L)，平均1423±530mg/L。15例葡萄糖含量正?；蚪咏?，為 410～680mg/L(正常 450～600mg/L)，平均555±80mg/L。15例氯化物含量基本正常，為109～124mmol/L，平均119±8mmol/L。9例患者行腦脊液IgG化驗(yàn)，結(jié)果均明顯高于正常(9.91～44.10 mg/dl，正常值 ＜6.10mg/dl);10 例行 IgA 化驗(yàn)，6 例高于正常，2 例為正常高限(1.11 ～3.20mg/dl，正常值＜1.11mg/dl);10例行 IgM化驗(yàn)，均高于正常(0.69 ～3.98mg/dl，正常值 ＜0.69mg/dl)。9 例行髓鞘堿性蛋白(MBP)化驗(yàn)，6例高于正常;6例行24h IgG合成率化驗(yàn)，4例明顯異常;8例行腦脊液寡克隆區(qū)帶(OB)化驗(yàn)，6例陽性。

2.3 神經(jīng)影像學(xué)檢查(見表1)。

表1 15例晚期神經(jīng)梅毒的神經(jīng)影像學(xué)特征

2.4 臨床分型和誤診情況 根據(jù)臨床表現(xiàn)本組病例分為麻痹性癡呆8例，脊髓癆3例，視神經(jīng)萎縮1例，混合型3例(其中腦膜型合并腦膜血管型及脊髓癆1例，腦膜血管型合并麻痹性癡呆及脊髓癆1例，腦膜血管型合并麻痹性癡呆1例)。本組15例患者，誤診13例(86.7%)。常被誤診為病毒性腦炎、精神病、酒精中毒性腦病、糖尿病性脊髓癆、亞急性聯(lián)合變性等。

2.5 臨床癥狀與體征 認(rèn)知減退10例;阿-羅氏瞳孔、雙下肢肌力減退、關(guān)節(jié)位置覺減弱、腱反射減弱或消失、行走不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)均為5例;雙下肢疼痛和腱反射活躍各5例;大小便失禁3例;其他癥狀體征如進(jìn)行性視力下降、偏癱和中樞性面癱、舌癱、腦神經(jīng)受累、雙手細(xì)震顫、病理反射等。

3 討論

梅毒是一種性傳播疾病，而3期梅毒可表現(xiàn)為心血管梅毒和神經(jīng)梅毒。近年來，隨著梅毒發(fā)病率的上升，神經(jīng)梅毒患者也逐年增多。文獻(xiàn)認(rèn)為典型的晚期神經(jīng)梅毒即腦實(shí)質(zhì)梅毒在抗生素治療時(shí)代已較為罕見［4］。本組病例由于經(jīng)過多家醫(yī)院就診，不能確診，導(dǎo)致患者在早期梅毒和神經(jīng)梅毒階段未能得到有效治療，疾病進(jìn)展成為晚期神經(jīng)梅毒。晚期神經(jīng)梅毒以男性多見，潛伏期常為5～25年［1］。然而，由于最初感染的時(shí)間難以確定，神經(jīng)癥狀的隱襲性，其病程并不能代表患者發(fā)病的潛伏期。

大多數(shù)神經(jīng)梅毒患者不能提供不潔性行為史以及早期梅毒的生殖器官和皮膚病變的病史，而且神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常被稱為"模仿者"，因此誤診率較高。本文資料顯示，有一些特征性的表現(xiàn)應(yīng)該引起臨床醫(yī)生注意。如麻痹性癡呆表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退，精神行為改變，常被誤診為“病毒性腦炎”;實(shí)際上前者起病多隱襲，先出現(xiàn)性格改變，逐漸發(fā)展為記憶力、計(jì)算力、判斷力下降，并伴有精神行為改變，后期智能全面衰退，病情發(fā)展過程相對(duì)較長，可達(dá)數(shù)月至數(shù)年，查體可見阿-羅氏瞳孔;而后者急性起病，癥狀迅速發(fā)展，很快到達(dá)疾病高峰，以精神行為異常為主。脊髓癆患者出現(xiàn)行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)，常被誤診為糖尿病性脊髓癆或亞急性聯(lián)合變性，但70%以上的梅毒性脊髓癆患者，出現(xiàn)雙下肢、下腹部的疼痛，可以是針刺樣或劇烈的閃電樣疼痛，多伴有尿便失禁，這在后兩種疾病中少見。

本文資料顯示，對(duì)具有上述神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者進(jìn)行血清梅毒螺旋體特異性抗體檢測非常重要，若為陽性，則由皮膚性病科專業(yè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步行血清和腦脊液RPR和TPPA實(shí)驗(yàn)，可對(duì)神經(jīng)梅毒做出確診。腦脊液壓力一般不高，約2/3患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于正常，以淋巴細(xì)胞增多為主，因此，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常也不能排除神經(jīng)梅毒。由本組資料可看出，腦脊液蛋白含量和IgG水平均明顯高于正常，可作為輔助診斷指標(biāo)。多數(shù)患者腦脊液IgA、IgM水平升高，其診斷意義需進(jìn)一步研究。MBP、OB、24h IgG合成率雖然也有異常，但也見于多種神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病，對(duì)診斷幫助不大。腦脊液葡萄糖和氯化物含量基本正常，可區(qū)別于結(jié)核性、隱球菌腦膜炎等。

本文資料顯示，神經(jīng)梅毒的神經(jīng)影像學(xué)缺乏特異性。麻痹性癡呆，多表現(xiàn)為額顳葉，特別是顳葉內(nèi)側(cè)、島葉的異常，在T2加權(quán)和FLAIR相上為高信號(hào)，這是誤診為病毒性腦炎，特別是單純皰疹病毒腦炎的原因，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5，6］。麻痹性癡呆頭部MRI多可見腦皮質(zhì)萎縮，腦室不同程度擴(kuò)大，海馬萎縮，而單純皰疹病毒腦炎多見腦水腫和占位效應(yīng)。一些患者臨床表現(xiàn)麻痹性癡呆，但在影像學(xué)上，可見疾病不同階段的病理改變，如腦(脊)膜、腦膜血管受累的表現(xiàn)、腦膜增強(qiáng)效應(yīng)和腦梗死等，說明臨床分型是相對(duì)的。本組資料顯示，脊髓癆患者，脊髓MRI可以無明顯改變，其原因需要進(jìn)一步研究。

神經(jīng)梅毒在疾病早期階段經(jīng)過治療是可以逆轉(zhuǎn)的，然而到疾病晚期階段再治療可能會(huì)遺留后遺癥，造成殘疾。因此臨床醫(yī)生必須注意，對(duì)于具有認(rèn)知減退、精神行為異常、行走不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)等癥狀的患者，應(yīng)仔細(xì)檢查是否具有阿-羅氏瞳孔等較為特征性的體征，行腦脊液常規(guī)、生化和免疫球蛋白的化驗(yàn)，頭部以及脊髓MRI的檢查，特別是血清和腦脊液梅毒學(xué)確診實(shí)驗(yàn)，確定是否神經(jīng)梅毒，避免誤診和漏診。而對(duì)于中年以上患者在診斷病毒性腦炎、亞急性聯(lián)合變性等疾病時(shí)，應(yīng)將神經(jīng)梅毒作為主要的鑒別診斷之一。

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