梁慧芹

PICC管是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入導(dǎo)管送入上腔靜脈的方法。鎖骨下靜脈置管是從鎖骨下靜脈穿刺置入導(dǎo)管送入上腔靜脈的方法［1］。用這兩種導(dǎo)管進(jìn)行靜脈穿刺輸液時(shí)預(yù)期效果相同。對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科患者來說，減輕腦水腫、預(yù)防腦疝的發(fā)生是治療腦部疾患的首要任務(wù)?？赏炀然颊呱?、減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復(fù)發(fā)率。20%甘露醇是目前治療急性腦血管病、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的首選藥物。由于甘露醇濃度大、滴注速度快，易致局部靜脈炎，影響治療效果。這就需建立一條中心靜脈通路，避免甘露醇的局部刺激，保證藥物快速滴入，以達(dá)到良好的治療效果，減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。為此，我科采取了PICC置管及鎖骨下靜脈置管兩種方法應(yīng)用于臨床并進(jìn)行比較［2］。從穿刺成功率、患者及家屬的接受率、置管需要時(shí)間、患者的舒適程度及限制程度、并發(fā)癥、材質(zhì)和導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積物方面進(jìn)行比較，認(rèn)為PICC優(yōu)于鎖骨下靜脈置管，值得臨床推廣，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年9月～2010年3月需靜脈置管患者160例，將其隨機(jī)分為PICC組80例(A組)，鎖骨下靜脈穿刺置管80例(B組)。其中A組男52例，女28例。年齡25～89歲，平均49歲。導(dǎo)管保留24～40 d，平均35 d;B組男29例，女51例。年齡30～78歲，平均57歲。導(dǎo)管保留26～42 d，平均34 d。兩組均為腦血管病患者，病情重，所用主要藥物為20%甘露醇、脂肪乳、白蛋白等。藥物刺激性大，患者住院時(shí)間較長。

1.2 方法 (1)A組選用德國貝朗生產(chǎn)的導(dǎo)管，型號(hào)為4 F［3］，選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，用皮尺測(cè)量穿刺點(diǎn)至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)向下反折至第三肋間距離，消毒皮膚，鋪無菌洞巾，沿靜脈走向進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管置入所需長度，移去導(dǎo)絲，連接可來福接頭，穿刺點(diǎn)放一塊無菌紗布，用10 cm×12 cm無菌透明貼膜固定，穿刺結(jié)束攝正位X光胸片確定導(dǎo)管位置。(2)B組選用美國ARROW公司生產(chǎn)的單腔靜脈導(dǎo)管［4，5］，型號(hào)為18 G，找出胸鎖乳突肌外側(cè)緣與鎖骨上緣形成的夾角，夾角平分線旁開0.5～1 cm為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪洞巾，用5 ml注射器抽取1%利多卡因2 ml局部浸潤麻醉，針頭方向是胸鎖關(guān)節(jié)，一般均為右側(cè)，邊進(jìn)針邊抽回血，如果回血通暢，表示進(jìn)入鎖骨下靜脈，換穿刺針沿麻醉針方向，邊穿刺邊抽回血，回血通暢下導(dǎo)絲，下導(dǎo)絲后退穿刺針，沿導(dǎo)絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入深度13～15 cm，退出導(dǎo)引鋼絲，連接可來福接頭，用20 ml肝素稀釋液的注射器抽回血，通暢即成功［6］。皮膚固定縫合，用10 cm×12 cm無菌透明貼膜固定，穿刺結(jié)束攝正位X光胸片確定導(dǎo)管位置。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，置管時(shí)間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 (表1)

表1 兩組患者穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例)

2.2 兩組患者置管時(shí)間比較 (表2)

例數(shù) 置管時(shí)間組別A 組B組80 9±2 80 22±4 t值 －24.0＜0.05 P 值

3 討論

3.1 兩組置管成功率比較 A組患者80例，一次置管成功80例;B組患者80例，一次置管成功74例，置管成功率A組明顯高于B組。由于A組為明視下穿刺，患者易于接受，所以A組一次宣教接受的80例;B組為盲穿，患者難以接受，一次宣教接受的只有76例。

3.2 兩組患者并發(fā)癥比較 A組出現(xiàn)靜脈炎1例，發(fā)生于置管后第10 d，沿血管走向出現(xiàn)輕微疼痛，皮膚發(fā)紅，為機(jī)械性靜脈炎。用熱毛巾濕敷局部，然后用扶他林膏沿血管走行外敷，3 d癥狀消失;1例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，為置管第20 d輸完液體后未及時(shí)換液，用溶栓方法1 h后溶開，導(dǎo)管再通。B組固定翼處發(fā)生紅腫5例［7］，脫線5例，均對(duì)癥處理。潛在并發(fā)癥如氣胸、血胸、空氣栓塞、誤傷鎖骨下動(dòng)脈、血腫等較多，本組患者雖然沒發(fā)生但危險(xiǎn)高于A組。

3.3 兩組置管所需時(shí)間 A組穿刺時(shí)間短、不需縫合、不需麻醉、程序簡(jiǎn)單，1人操作平均置管時(shí)間(9±2)min;B組需2人操作，置管時(shí)間平均(22±4)min。置管時(shí)間A組明顯少于B組。

3.4 患者舒適度及限制程度 A組一般不受體位及意識(shí)限制，B組有體位限制，一般必須意識(shí)清醒且比較合作的患者才能使用，在患者選擇應(yīng)用導(dǎo)管方面，A組好于B組。

3.5 從材質(zhì)和導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積物比較 PICC導(dǎo)管設(shè)計(jì)應(yīng)用的時(shí)間長、材質(zhì)好，長時(shí)間應(yīng)用導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積物少;鎖骨下靜脈導(dǎo)管設(shè)計(jì)應(yīng)用的時(shí)間短、材質(zhì)粗糙，長時(shí)間應(yīng)用鎖骨下靜脈導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積物多。

綜上所述，PICC置管在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用，保證了甘露醇在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)輸入患者體內(nèi)，起到了較好的療效，同時(shí)保證了昏迷及不能進(jìn)食患者的能量供給，適用于短、中、長期的靜脈輸液治療。PICC較鎖骨下靜脈導(dǎo)管置管操作簡(jiǎn)單安全、不需要麻醉及縫針、并發(fā)癥低、患者痛苦小、應(yīng)用較方便。

［1］李春英，侯純榮，劉秀娟.鎖骨下靜脈穿刺在血管中走行方向的探討［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(19):70 －71.

［2］李洪榮，王 靜.外周中心靜脈置管和鎖骨下靜脈置管的臨床應(yīng)用對(duì)比分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(3):251 －252.

［3］李 君，楊立然.PICC導(dǎo)管在全靜脈營養(yǎng)中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2004，10(1):57 －58.

［4］張如梅.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)及護(hù)理［J］.河北中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，8(3):486.

［5］渠 艷，李 梅.鎖骨下靜脈置管術(shù)100例護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，11(12):1813.

［6］許忠娟，芮 琴.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(9):97 －99.

［7］孫素娟，張衛(wèi)紅，劉月欣，等.中心靜脈導(dǎo)管留置感染的相關(guān)因素分析及預(yù)防對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4(6):9 －10.