田 萍 李星梅 李海平

臨床護(hù)理路徑(CNP)是為已確診為某一種疾病的一組患者指定的以病人為中心，從入院到出院一整套醫(yī)療護(hù)理整體工作計(jì)劃。近年來，我科為減少冠心病介入治療患者的并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量，將臨床護(hù)理路徑運(yùn)用到心臟介入手術(shù)患者中，取得了良好的效果，提高了患者滿意度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年6月～2010年5月我院心血管內(nèi)科收治的107例行冠心病介入治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn):確診冠心病，均符合WHO 1979年制訂的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn);紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Killip分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí);意識(shí)清醒;無介入治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):急診PCI;心肌梗死嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、休克、心律失常等;肝腎功能嚴(yán)重受損;有出血傾向;老年癡呆患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):未行PCI患者。由值班醫(yī)師根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對(duì)象，采用PEMS 3.1軟件產(chǎn)生的隨機(jī)序列號(hào)，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，共納入180例，由于患者或家屬拒絕、冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄≤75%或左主干病變、3支血管病變等不需或不適合行介入治療剔除73例。觀察組56例，其中男32例，女24例。平均年齡(59.25±9.63)歲;對(duì)照組51例，其中男29例，女22例。平均年齡(57.76±10.82)歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病情等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。介入途徑均采用橈動(dòng)脈穿刺，均置入國產(chǎn)火鳥支架(Firebird)，造影導(dǎo)管、指引導(dǎo)管使用美國強(qiáng)生導(dǎo)管(Cordis)，冠脈導(dǎo)絲使用美國概騰公司的BMW導(dǎo)絲，預(yù)擴(kuò)張球囊使用日本泰爾茂的RYUjin plus球囊。橈動(dòng)脈止血裝置TR BAND(日本Terumo公司)。

1.2 研究方法 本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理模式，觀察組根據(jù)制定好的臨床護(hù)理路徑表格實(shí)施CNP模式。

1.2.1 隨機(jī)分組 由值班醫(yī)師根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對(duì)象，根據(jù)入組順序查看封存在單獨(dú)信封里的分組信息，隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組。為避免對(duì)照組和觀察組之間可能存在部分沾染現(xiàn)象的發(fā)生，我們將觀察組收入心內(nèi)二病區(qū)，對(duì)照組收入心內(nèi)一病區(qū)。同時(shí)兩組實(shí)施護(hù)理路徑的護(hù)士在民族、學(xué)歷、工齡、職稱上基線一致，均衡可比。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對(duì)照組 接受心內(nèi)科現(xiàn)行的護(hù)理模式，我院主要采用功能制護(hù)理與責(zé)任制護(hù)理相結(jié)合的方式。護(hù)士遵照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)，以科室以前的健康宣教基礎(chǔ)工作內(nèi)容為患者宣教。對(duì)照組醫(yī)師根據(jù)科室要求實(shí)施診療常規(guī)。

1.2.2.2 觀察組 接受CNP模式，患者自入院起就進(jìn)入臨床護(hù)理路徑，按照基于衛(wèi)生部于2009年3月印發(fā)的《心血管系統(tǒng)單病種臨床路徑》中的冠心病介入治療臨床路徑制定護(hù)理人員CNP表格進(jìn)行護(hù)理。路徑表以時(shí)間為縱軸，護(hù)理內(nèi)容為橫軸，護(hù)理內(nèi)容以提綱式表示，包括入院指導(dǎo)、入院臨床評(píng)估、檢查、用藥、護(hù)理級(jí)別、飲食、活動(dòng)、出院臨床評(píng)估、出院宣教等。觀察組醫(yī)師按照臨床護(hù)理路徑中的診療流程實(shí)施診療，在2 h之內(nèi)完成患者的檢診工作，并開出患者醫(yī)囑和必需的化驗(yàn)檢查項(xiàng)目申請(qǐng)單。護(hù)士應(yīng)用設(shè)計(jì)好的臨床護(hù)理路徑表格，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育及治療護(hù)理流程，在相應(yīng)的表格內(nèi)將已執(zhí)行的項(xiàng)目打“√”，未執(zhí)行的項(xiàng)目用紅筆打“×”，在表格下方記錄發(fā)生變異的原因，并通知個(gè)案管理者。由路徑實(shí)施小組詳細(xì)分析、處理和記錄變異。臨床護(hù)理路徑表在實(shí)施過程中，不斷征求患者、醫(yī)師、護(hù)士的意見進(jìn)行修改與補(bǔ)充完善。

1.3 評(píng)價(jià)方法 (1)采用中國人狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問卷(STAI)［1］中的狀態(tài)焦慮表(SAI)對(duì)入選患者于入院時(shí)及術(shù)后1 d進(jìn)行問卷調(diào)查。(2)術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生率。(3)護(hù)士長在患者術(shù)后第3 d進(jìn)行分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。(4)護(hù)士長在患者出院后對(duì)相關(guān)護(hù)理記錄文件進(jìn)行文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)。(5)患者出院時(shí)調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者并發(fā)癥的比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，焦慮評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，護(hù)理質(zhì)量、滿意度評(píng)分比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAI評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者SAI評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者SAI評(píng)分比較(±s，分)

注:組間比較，F(xiàn) 值 =2.99，P 值 =0.87;組內(nèi)(重復(fù))時(shí)間比較，F(xiàn)值 =38.60，P 值 =0.00;組間交互 F 值 =25.23，P 值 =0.00。說明兩組干預(yù)前后的SAI變化不同，兩組干預(yù)后的差別大于干預(yù)前的差別。

1 d觀察組組別 例數(shù) 入院時(shí) 術(shù)后51 47.00 ±7.73 46.08 ±8.75 56 48.77 ±5.83 40.05 ±7.62對(duì)照組

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 (例)

2.3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、滿意度比較(表3)

表3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、滿意度比較 (±s，分)

表3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、滿意度比較 (±s，分)

組別0.63 0.03 0.01 0.00觀察組對(duì)照組t值P例數(shù) 護(hù)理文書 基礎(chǔ)護(hù)理 介入護(hù)理 滿意度56 92.23 ±5.39 93.14 ±4.68 90.06 ±6.69 92.71 ±4.13 51 91.76 ±4.58 90.57 ±6.75 86.88 ±5.76 85.14 ±5.89 0.48 2.27 2.71 7.64值

3 討 論

3.1 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施能夠減少并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生冠心病患者由于血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致區(qū)域性心肌缺血、損傷和壞死，區(qū)域心肌電生理特性如復(fù)極同步性、有效不應(yīng)期及傳導(dǎo)速度等改變，導(dǎo)致電生理不穩(wěn)定性和不均勻性，因而易發(fā)生室性心律失常，即使是成功的PCI術(shù)也不能立即完全糾正心肌缺血。而且，對(duì)手術(shù)焦慮及恐懼心理往往引起交感神經(jīng)興奮，加重心肌缺血，患者在應(yīng)激狀態(tài)下易誘發(fā)室性心律失常。CNP規(guī)范化的流程便于執(zhí)行，克服了功能制護(hù)理的盲從性，有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作，以主動(dòng)護(hù)理取代被動(dòng)護(hù)理，培養(yǎng)了護(hù)士的成就感和自律性，提高了護(hù)士的工作效率和積極性［2］。由表1顯示:兩組患者SAI評(píng)分干預(yù)后的差別大于干預(yù)前的差別，說明觀察組降低焦慮的效果優(yōu)于對(duì)照組?？梢娮o(hù)理人員以臨床護(hù)理路徑表為指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，及早評(píng)估，給予心理支持及健康教育，能夠使患者焦慮減輕，降低交感神經(jīng)的興奮性，緩解血管壁的緊張度，并且使內(nèi)分泌調(diào)節(jié)趨于或接近正常，腎素－血管緊張素Ⅱ減少，從而使患者的心率趨于正常;同時(shí)，及時(shí)觀察病情，ECG監(jiān)護(hù)盡快識(shí)別出心律紊亂的性質(zhì)和類別，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極采取措施，使心律失常發(fā)生率降低。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者心律失常發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，心力衰竭及心源性休克的發(fā)生率雖有所下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施能夠提高護(hù)理質(zhì)量 臨床護(hù)理路徑是護(hù)理人員實(shí)施個(gè)案診療護(hù)理的新模式，是由路徑實(shí)施小組共同制定的個(gè)性化方案。護(hù)理人員根據(jù)此流程提供有序、標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)。各專職護(hù)士每天的護(hù)理目標(biāo)和具體護(hù)理行為一目了然，對(duì)患者的護(hù)理做到定時(shí)、定量、定人，并能有預(yù)見性的、有計(jì)劃的向患者提供主動(dòng)、連續(xù)的護(hù)理，減少中間環(huán)節(jié);同時(shí)可以彌補(bǔ)護(hù)士相互間的護(hù)理技術(shù)水平差異，避免了由于個(gè)人水平、能力不同造成的遺漏和疏忽，并能及早發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，采取積極措施，有效地控制了環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高計(jì)劃工作能力，為患者提供及時(shí)、高質(zhì)量的護(hù)理，充分體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)服務(wù)的內(nèi)涵。臨床護(hù)理路徑為護(hù)理質(zhì)量管理提供了有效途徑，護(hù)理管理者可通過臨床護(hù)理路徑質(zhì)量控制表格進(jìn)行全程的質(zhì)量控制，有利于護(hù)理質(zhì)量的提高。表3所示:根據(jù)我院護(hù)理部制定的護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中在基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、介入?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)分觀察組均高于對(duì)照組，可見臨床護(hù)理路徑的實(shí)施能提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理表格書寫兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與我院已執(zhí)行簡化護(hù)理文書，不寫一般護(hù)理記錄單，質(zhì)控內(nèi)容中體溫單、醫(yī)囑單、危護(hù)單、交班本書寫已形成固定模式，護(hù)理人員根據(jù)要求都能掌握有關(guān)。

3.3 臨床護(hù)理路徑充分體現(xiàn)“以病人為中心”理念，提高了患者滿意度 臨床護(hù)理路徑著眼于人的整體，符合生物－心理－社會(huì)這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，改變了過去重病不重人、醫(yī)護(hù)配合差、服務(wù)不規(guī)范的弊端，是醫(yī)療護(hù)理“以病人為中心”觀念的體現(xiàn)［3］。而且臨床護(hù)理模式，使護(hù)理目標(biāo)更明確，護(hù)理措施有計(jì)劃性、預(yù)見性和針對(duì)性［4］，護(hù)士依據(jù)路徑對(duì)患者從入院到出院進(jìn)行系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)、有針對(duì)性地指導(dǎo)和護(hù)理，能真正實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”［5］的服務(wù)目標(biāo)，使對(duì)患者的照護(hù)公開化、具體化，進(jìn)一步密切護(hù)患關(guān)系，增加患者對(duì)護(hù)理人員的信任感，提高其滿意度［6］。

4 小結(jié)

臨床護(hù)理路徑是患者在住院期間的護(hù)理模式，具有個(gè)性化、協(xié)調(diào)性、時(shí)間性、實(shí)用性的特點(diǎn)。就冠心病介入治療患者而言，能減少并預(yù)防其并發(fā)癥發(fā)生;就護(hù)理專業(yè)而言，可提高護(hù)理質(zhì)量，增加患者滿意度。

［1］汪向東，王希林，馬 弘主編.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)［M］.中國心理衛(wèi)生雜志社，1999:205－209.

［2］程翼娟，戴紅霞，寧 寧.臨床路徑在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用研究［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(7):489 －491.

［3］趙燕華.臨床路徑管理模式及其應(yīng)用［J］.天津護(hù)理，2004，12(2):121－122.

［4］王美霞.臨床護(hù)理路徑在急性腦梗死患者中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13(7):55 －56.

［5］趙曉敏，陽愛云.論臨床路徑與其它護(hù)理模式的辯證關(guān)系［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(2):62 －63.

［6］李春蘭，王志蓮，宋德海，等.臨床護(hù)理路徑在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(24):16 －18.