葉 潔，趙 輝，曹 輝，蔣家啟

(1.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001;2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科，安徽 蕪湖 241001;3.蕪湖市現(xiàn)代女子?jì)D科醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

痔瘺手術(shù)后肛門括約肌受到創(chuàng)傷、排便的反復(fù)刺激而易于痙攣疼痛，術(shù)后疼痛往往持續(xù)時間較長。如何有效安全簡便的長效鎮(zhèn)痛一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。我科自2008年開始，將氟比洛芬酯與亞甲藍(lán)聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行痔瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行痔瘺手術(shù)患者40例，其中男23例，女17例;年齡20～69歲，病程15～20 d不等。術(shù)前評估ASAⅠ～Ⅱ級、呼吸、循環(huán)、肝腎、凝血功能良好。近期無應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史，術(shù)前24 h未使用非甾體類抗炎藥(NSAIDS)。無局麻藥、NSAIDS及其他鎮(zhèn)痛藥過敏史。隨機(jī)分兩組，每組20人。FM組:氟比洛芬酯-亞甲藍(lán)聯(lián)合應(yīng)用組;M組:亞甲藍(lán)組。

1.2 麻醉方法與術(shù)中監(jiān)測 根據(jù)手術(shù)需要行腰麻或者局麻，麻醉滿意后行手術(shù)。腰麻方法:經(jīng)腰3～4間隙穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后給予0.75%布比卡因1～1.5 ml，升降手術(shù)臺，調(diào)節(jié)麻醉平面控制在T10以下。局麻方法:1%利多卡因10～20 ml手術(shù)部位浸潤。術(shù)中以惠普多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測BP、HR、EKG、SpO2的變化。術(shù)后恢復(fù)飲食、藥物坐浴、換藥等處理兩組相同。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 FM組:術(shù)前15 min氟比洛芬酯2 mg/kg靜脈緩慢推注，術(shù)畢用0.1%亞甲藍(lán)(1%亞甲藍(lán)2 ml和生理鹽水8 ml混合)10 ml做局部浸潤性注射于創(chuàng)面。M組:術(shù)畢用0.1%亞甲藍(lán)10 ml做局部浸潤性注射于創(chuàng)面。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄 2 h、4 h、6 h、8 h、12 h 鎮(zhèn)痛評分(VAS)、不良反應(yīng)(包括傷口燒灼感、尿潴留、嗜睡、惡心、嘔吐)發(fā)生情況。比較鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)0分為無痛，10分為強(qiáng)烈疼痛。＜3分為效果良好，3～4分為效果基本滿意，＞5分為效果差。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:術(shù)后創(chuàng)面完全不痛，排便、換藥時亦無疼痛。有效:術(shù)后創(chuàng)面基本不痛，排便、換藥時稍有不適感。無效:術(shù)后創(chuàng)面仍有疼痛，排便、換藥時則疼痛更甚，需服解熱鎮(zhèn)痛藥或肌注度冷丁類藥方能止痛。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 17.0軟件分析包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況 兩組患者性別、年齡、體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 患者一般情況(±s)

表1 患者一般情況(±s)

組別 例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)FM 20 11/9 41.5 ±13.4 167.6 ±8.0 61.9 ±12.6 M 20 12/8 41.6 ±11.7 168.2 ±8.1 63.3 ±12.8 χ2(或 t)值 0.102 0.025 0.236 0.349 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分 術(shù)后4、6 hVAS評分FM組顯著低于M組(P＜0.05)，見表2。止痛效果FM組優(yōu)于M組。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較(±s)

組別 例數(shù)2 h 4 h 6 h 8 h 12 h FM 20 1.3 ±0.8 1.9 ±0.7 1.9 ±0.6 1.6 ±0.6 1.1 ±0.7 M 20 1.4 ±0.7 4.6 ±0.8 4.5 ±0.9 1.8 ±0.5 1.4 ±0.5 t值 0.421 11.359 10.750 1.145 1.560 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者的治療效果 FM組顯效率35.0%，有效率 60.0%，總有效率 95.0%。M組顯效率10.0%，有效率80.0%，總有效率90.0%。兩組鎮(zhèn)痛顯效率(=2.294，P ＞ 0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組治療結(jié)果(±s)

表3 兩組治療結(jié)果(±s)

組別 例數(shù) 顯效 有效 無效FM 20 7(35.0) 12(60.0) 1(5.0)M 20 2(10.0) 16(80.0) 2(10.0)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 FM組傷口燒灼感的不良反應(yīng)明顯少于 M組(χ2=18.570，P＜0.05)，兩組均無惡心、嘔吐及嗜睡現(xiàn)象發(fā)生。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例(%)］

3 討論

亞甲藍(lán)注射液應(yīng)用在肛門手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確［1，2］，既往已有報(bào)道，亞甲藍(lán)與麻醉藥物聯(lián)合使用也在不斷探索中［3］。

氟比洛芬酯是新型的非甾體類靜脈注射靶向鎮(zhèn)痛藥，目前在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。其鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是通過抑制前列腺素合成，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕炎性反應(yīng)，從而使炎癥和疼痛癥狀得到改善。我們在術(shù)前15 min給病人靜脈推注，是根據(jù)Crile提出的超前鎮(zhèn)痛概念，在術(shù)前對傷害性感受加以阻滯，減少有害刺激傳入所致的外周和中樞的敏感化，抑制神經(jīng)元的可塑性改變，以達(dá)到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的［4］。同時其一次性給藥可平穩(wěn)止痛達(dá)8～12 h以上，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率少［5、6］。

亞甲藍(lán)又名美蘭，是氧化還原劑，原為治療高鐵血紅蛋白癥及治療氰化物中毒藥，外用可作為染色劑。有文獻(xiàn)［7］認(rèn)為亞甲藍(lán)為受氫體，其色素受氫后使無髓鞘神經(jīng)纖維著色，阻止了感受神經(jīng)的傳導(dǎo)而得到止痛的目的。還有人認(rèn)為［8］亞甲藍(lán)注射后可維持局部止痛作用達(dá)20 d左右。根據(jù)以上藥理特性，我們設(shè)計(jì)了術(shù)前用氟比洛芬酯靜注，術(shù)后給亞甲藍(lán)局部注射的長效鎮(zhèn)痛方法。

術(shù)后疼痛的產(chǎn)生首先是手術(shù)切割導(dǎo)致的組織和神經(jīng)的損傷，繼而是組織損傷后肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等釋放的炎癥介質(zhì)，使高閾值的Aδ和C纖維感受器發(fā)生外周敏感化，及同時釋放的谷氨酸、神經(jīng)激肽 A、速激肽等引起中樞敏感化的過程［9］，導(dǎo)致組織對正常的非傷害性刺激和閾上刺激反應(yīng)增加，痛覺超敏而產(chǎn)生持久性疼痛［10］。本研究中我們采用多模式鎮(zhèn)痛，在術(shù)前15 min給予氟比洛芬酯靜脈注射，術(shù)畢用亞甲藍(lán)局部注射［10］，通過不同機(jī)制而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。從臨床資料可以看出，術(shù)后4～6 h FM組評分顯著低于M組(表2)，F(xiàn)M組傷口燒灼感的不良反應(yīng)明顯少于M組(表4)，顯效和總有效率兩組相近(表3)，說明兩藥聯(lián)合運(yùn)用發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用。綜上所述，我們認(rèn)為氟比洛芬酯聯(lián)合亞甲藍(lán)用于痔瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果良好，不良反應(yīng)少，是一種經(jīng)濟(jì)適用簡便的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方法，值得臨床推廣運(yùn)用。

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