邵安健，曹紅枝，朱志杰，陳海松，邵宗仲

(績溪縣人民醫(yī)院 內(nèi)科，安徽 績溪 245300)

消化道息肉是臨床常見病，用于治療消化道息肉的微波、激光、高頻電凝電切、氬氣刀、普通射頻(頻率在350 kHz左右)，在臨床應(yīng)用中各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前絕大多數(shù)醫(yī)院采用的是高頻電和微波的內(nèi)鏡下治療［1］。我院引進(jìn)等離子射頻(頻率達(dá)到750 kHz左右)這一新興的微創(chuàng)技術(shù)［2］，用于臨床治療以息肉為主的一些消化道疾病。從2008年～2011年4月應(yīng)用等離子射頻臨床診療息肉等消化道病111例共116人次，診治其他消化道疾病4例。本文旨在探討等離子射頻技術(shù)的安全性和療效以及臨床應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2008年～2011年4月應(yīng)用等離子射頻臨床診療息肉等消化道病111例，其中男性65例，女性46例，年齡26～86歲。

1.2 設(shè)備 fujinon88型和pentax-150C型電子胃鏡，fujinon88型電子結(jié)腸鏡;康普牌XVC-Ⅱ等離子射頻儀(普及型)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及要求 簽署知情同意書，進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)檢查，根據(jù)不同病人情況部分患者需行肝腎功能和消化道腫瘤標(biāo)志物檢查。上消化道疾病治療病人要求空腹，同普通胃鏡檢查。大腸息肉的治療，腸道準(zhǔn)備同常規(guī)腸鏡檢查，力求清潔腸道準(zhǔn)備充分。對單個帶蒂息肉或多個小息肉患者，以及對局限性小病灶的診療，只要治療創(chuàng)面不大，一般不必住院;對廣基息肉、多發(fā)較大息肉的治療要求病人住院;對一些心理異?？謶?、對疼痛異常敏感患者也要求住院，并可以考慮在無痛胃、腸鏡下進(jìn)行治療。對高齡患者要考慮術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)治療時一般要求病人采取與胃、腸鏡檢查相同體位。等離子射頻治療術(shù)前不需特殊用藥。

1.4 治療方法 均從胃、腸鏡活檢孔道插入治療電極進(jìn)行治療。等離子射頻有熱活檢鉗、熱探頭和圈套器，可以用點(diǎn)射、熨燙、壓射和套切等多種方法來治療息肉等消化道疾病。對有蒂、亞蒂息肉一般用圈套摘除。小息肉、廣基息肉既可套切摘除，也可用熱活檢鉗鉗夾熱灼除，或用熱探頭點(diǎn)射、熨燙、壓射灼除。較小的丘狀息肉一般用熱活檢鉗或熱探頭點(diǎn)射灼除。有時要根據(jù)情況對治療創(chuàng)面進(jìn)行必要的修整，如蒂部殘端太長或有滲血皆須再用等離子射頻治療電極加以熱灼消融凝固。大腸多發(fā)性息肉的治療一般應(yīng)從回盲部開始，在退鏡過程中依次摘除。切除的息肉原則上應(yīng)常規(guī)送病理，但多發(fā)息肉摘除數(shù)目多時全部取出送病理不實(shí)際，可考慮取出少數(shù)大而有糜爛和有分葉狀的送病理。

1.5 術(shù)后注意事項 等離子射頻治療術(shù)后不用止血藥，上消化道病變術(shù)后要求病人禁食2～4 h，24 h內(nèi)可進(jìn)食流質(zhì)飲食，大腸息肉摘除術(shù)后對有主動進(jìn)食需求的病人，術(shù)后通常即可進(jìn)食流質(zhì)飲食，是否臥床休息視患者有無明顯腹痛而定，但避免劇烈運(yùn)動和體力勞動是必要的，有明顯腹痛者應(yīng)臥床休息。經(jīng)治療的上消化道病變病人，都使用抑制胃酸藥物以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，而大腸息肉摘除術(shù)后要求患者保持大便通暢，防止出現(xiàn)便秘。

2 結(jié)果

我們應(yīng)用等離子射頻診療111例共116人次，其中上消化道息肉38例，分別是:食管4例、賁門6例、胃25例、幽門及十二指腸3例，共摘除大小不等的息肉48枚，大多數(shù)大小在0.5～1.2 cm之間，最大一枚胃息肉約2.0 cm;大腸息肉69例74人次，共治療了大腸息肉147枚，大多數(shù)大小在0.5～1.5 cm之間，＞1.5 cm的有18枚，最大腸息肉約2.5 cm。摘除的息肉病理結(jié)果提示，有不少腺瘤性息肉伴有不典型增生，而且輕、中、重度各型增生皆有。診療其他疾病4例，分別是:食管黏膜局限性隆起糜爛不典型增生灶2例，補(bǔ)充內(nèi)鏡活檢不足2例。多數(shù)病人治療時不適感與胃腸鏡檢查活檢相近，未出現(xiàn)難以忍受的疼痛和不適病例，僅8例出現(xiàn)輕中度的腹痛，7例腹脹，沒有1例發(fā)生消化道出血。腹痛多見于胃息肉治療，腹脹多見于腸息肉治療，可能與腸鏡注氣多少有關(guān)。沒有1例出現(xiàn)并發(fā)癥。臨床觀察相關(guān)情況見表1。

表1 等離子射頻治療統(tǒng)計情況

除診治息肉外，其他消化道疾病4例情況如下。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)1例70歲女性患者，胃內(nèi)孤立性息肉樣表面小顆粒狀隆起病灶，常規(guī)內(nèi)鏡活檢組織難以作出準(zhǔn)確病理診斷，建議再活檢組織送病理。經(jīng)改用等離子射頻圈套器經(jīng)內(nèi)鏡套切這一息肉樣隆起病灶組織送病理，結(jié)果病理報告為轉(zhuǎn)移性胃癌(腎透明細(xì)胞癌胃轉(zhuǎn)移)。1例61歲男性病人，直腸黏膜隆起糜爛灶內(nèi)鏡肉眼判斷惡變不能排除，反復(fù)活檢所取組織送病理未能確診，于是我們嘗試?yán)玫入x子射頻刀套切的方法套切到大塊組織送病理，結(jié)果成功確診了該例系直腸腺癌。這2例惡性腫瘤患者皆接受了外科手術(shù)治療。另有2例食管黏膜局限性隆起粗糙、糜爛不典型增生灶性病例，我們對其實(shí)施干預(yù)性治療。其中1例女性55歲，食管局限性粗糙隆起病灶，1例門脈高壓74歲男性，食管中段小的黏膜隆起伴淺糜爛灶，病理活檢皆提示不典型增生，用等離子射頻熱探頭進(jìn)行熨燙熱灼該黏膜病灶，使局部黏膜病灶壞死發(fā)白，范圍稍大于黏膜病灶，并使隆起病灶相對平坦，即停止熱灼治療。

3 討論

以往需外科手術(shù)的許多消化系統(tǒng)疾病可用創(chuàng)傷較少的介入治療替代，大大開拓了消化系統(tǒng)疾病治療的領(lǐng)域［3］。隨著電子胃、腸鏡的廣泛應(yīng)用，臨床胃、腸息肉等病變的檢出率也明顯提高［4］。開展內(nèi)鏡下摘除胃、腸息肉等微創(chuàng)治療減少癌變發(fā)生率已有多種技術(shù)手段在臨床應(yīng)用，而普通射頻治療是其中的微創(chuàng)新技術(shù)。等離子射頻則是在普通射頻基礎(chǔ)上的革新［5］，它在消化內(nèi)鏡下治療是近幾年才在臨床應(yīng)用的新技術(shù)，其治療產(chǎn)生的溫度約70℃左右，明顯低于高頻電360℃和微波150℃，故治療時對組織穿透損傷小，不產(chǎn)生組織炭化、粘連，安全性高，又不易損傷內(nèi)鏡，且操作方便、易控。我們診療111例共116人次，所有患者未出現(xiàn)難以忍受的疼痛和不適，沒有1例出現(xiàn)并發(fā)癥。微波不便治療操作，難以準(zhǔn)確治療病灶，易損傷正常組織而出現(xiàn)并發(fā)癥，單一柱狀治療電極功效低，治療時間相對長等，普通射頻也因只有單一柱狀治療電極，無法整個摘除有蒂息肉，對較大息肉治療功率偏?。?］。等離子射頻克服了微波和普通射頻的諸多缺陷，具有使用方便、易控、治療電極多樣、功能作用強(qiáng)大的優(yōu)點(diǎn)。普通部位的息肉治療等離子射頻具有與高頻電相當(dāng)?shù)那谐俣群童熜В?］。等離子射頻對一般的息肉套切皆可一次完成，對較大尤其是廣基息肉可采用一次套住息肉，多次短時間間斷切割(凝固)，也可以分塊多刀套切，而且不會發(fā)生組織穿透。但要注意防止切割過程速度太快時組織凝固不足(出現(xiàn)機(jī)械切割)發(fā)生出血，治療時如果發(fā)生創(chuàng)面出血，可用手中的治療電極直接進(jìn)行熱灼凝固止血，即使是圈套器也可不必?fù)Q用熱探頭或熱活檢電極，方便、省時。另外，2例利用等離子射頻套切組織病理才確診為惡性腫瘤病例提示我們，由于等離子射頻治療不產(chǎn)生高溫，不發(fā)生組織炭化、粘連和撕扯現(xiàn)象［1］，不僅可以利用其套切功能直接替代活檢［1］，而且能對一些疑有惡變，反復(fù)內(nèi)鏡活檢不能明確診斷的一些隆起性病灶進(jìn)行套切，套切比常規(guī)內(nèi)鏡活檢所獲取的病理組織標(biāo)本更大，有利病理分析，從而提高病理診斷準(zhǔn)確率，防止誤診、漏診，可作為活檢不足的補(bǔ)充來切取組織病理標(biāo)本。我們知道消化道黏膜不典型增生是一種癌前病變，如食管癌的基本病理變化為:各種致病因素作用下→上皮基底細(xì)胞增生→重度增生→不典型增生→原位癌［7］，為防止黏膜不典型增生病灶發(fā)生惡變，對那些有黏膜粗糙隆起或潰瘍糜爛的局限性不典型增生病灶進(jìn)行干預(yù)性治療是必要的，等離子射頻為我們實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)提供了技術(shù)支持。以上兩項技術(shù)拓展也是其他同類治療方法所難以實(shí)現(xiàn)的。無論是高頻電、激光還是微波在局限性黏膜不典型增生病灶進(jìn)行干預(yù)性治療，或是在補(bǔ)充常規(guī)內(nèi)鏡活檢不足，用作獲取理想組織病理標(biāo)本方面，都不具備等離子射頻的技術(shù)優(yōu)勢。由于消化內(nèi)鏡下微波治療功效欠佳，缺陷較多，將被更新的治療方法所取代。而高頻電技術(shù)難度高、不易掌握，稍有不慎易致穿孔或出血［5］，且高頻電多用于治療有蒂較大息肉［8］。等離子射頻內(nèi)鏡下治療療效安全、可靠，與高頻電治療療效相當(dāng)［5］，故在縣級基層醫(yī)院開展內(nèi)鏡下的等離子射頻較高頻電治療易于普及推廣。

綜上所述，我們認(rèn)為基層醫(yī)院開展消化內(nèi)鏡下息肉摘除等微創(chuàng)治療，具有非常積極的意義。等離子射頻不僅可推薦為內(nèi)鏡下消化道息肉摘除首選的安全、可靠治療方法［1］，而且可以拓展該技術(shù)的適用范圍，一是套切功能，不僅可直接替代活檢，而且可作為內(nèi)鏡活檢不足的補(bǔ)充來取得大塊組織病理標(biāo)本;二是用于對胃腸黏膜局限性不典型增生病灶的干預(yù)性治療。只要能開展消化內(nèi)鏡的醫(yī)院都可推廣應(yīng)用，其應(yīng)用前景廣闊。

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