陳學(xué)武，徐宏光，劉 平，王凌挺

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

手術(shù)的有限化和微創(chuàng)化是現(xiàn)代外科的重要發(fā)展趨勢(shì)之一。微創(chuàng)技術(shù)用于脊柱外科手術(shù)，可避免傳統(tǒng)手術(shù)帶來的諸多并發(fā)癥。內(nèi)鏡下微創(chuàng)脊柱外科采用微小切口或穿刺通道，能在可視條件下完成整個(gè)手術(shù)過程，達(dá)到比傳統(tǒng)手術(shù)切口小、組織創(chuàng)傷小、出血少、操作精確度高、效果肯定和術(shù)后功能恢復(fù)快的目的。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscope discectomy，PTED)作為重要的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)也越來越得到廣泛的認(rèn)可和推廣應(yīng)用。我科自2007年開展該技術(shù)治療10例腰椎間盤突出癥患者，臨床隨訪取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組10例，男性3例、女性7例，年齡(45.3±15.5)歲，10例患者均存在明顯的神經(jīng)根刺激癥狀、下肢感覺及肌力減退等神經(jīng)根受損癥狀，同時(shí)伴有不同程度的神經(jīng)源性間歇性跛行。6例術(shù)前有嚴(yán)重腰腿痛，不能站立;4例腰腿痛明顯，需通過服用止痛藥物方能緩解癥狀。全部患者均經(jīng)理療、腰背肌功能鍛煉等正規(guī)保守治療，癥狀無明顯改善。

1.2 影像學(xué)檢查 全部病例行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片、CT和MRI檢查，明確診斷，并排除脊柱其他疾病。其中L3/4突出1例，L4/5突出6例，L5～S1突出3例;全部病例均為旁中央型突出。

1.3 手術(shù)方法 患者俯臥于可透視U形墊上，腹部懸空;C型臂X線正側(cè)位透視并定位手術(shù)節(jié)段，確定皮膚穿刺點(diǎn)，并采用1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉。正位X線透視下用克氏針標(biāo)出平行于椎間隙的橫線，側(cè)位X線透視下標(biāo)定關(guān)節(jié)突背側(cè)緣，并沿腹側(cè)畫一條縱線，作為穿刺安全警戒線。理想的進(jìn)針點(diǎn)通常在正位透視下針尖位于椎弓根中心點(diǎn)連線，側(cè)位透視下針尖位于相鄰椎體后緣連線上。穿刺椎間盤成功后，于纖維環(huán)周圍注入少量1%利多卡因。穿刺針繼續(xù)進(jìn)入椎間盤中央，取出針芯，注入造影劑+美藍(lán)(3∶1)混合液，進(jìn)行椎間盤造影。以導(dǎo)針為中心稍切開皮膚，沿導(dǎo)針依次置入軟組織擴(kuò)張器和擴(kuò)張?zhí)坠?，保護(hù)出口神經(jīng)根。將工作套管置入椎間孔后，置入椎間孔鏡(圖1)。在連續(xù)液體(生理鹽水2 500 ml中加入慶大霉素16萬U和腎上腺素1 mg)沖洗下用內(nèi)鏡觀察，發(fā)現(xiàn)藍(lán)染變性髓核，各種髓核鉗抓持取出突出椎間盤組織，徹底清除藍(lán)染髓核。手術(shù)完畢前，仔細(xì)檢查椎間盤、硬膜外脂肪、后縱韌帶和神經(jīng)根等，射頻止血，縫合皮膚。術(shù)后常規(guī)臥床24 h，逐步鍛煉腰背部肌肉力量，進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。

圖1 正側(cè)位片顯示椎間孔鏡于椎間盤內(nèi)的位置Fig 1 An anteroposterior and lateral view with the image intensified showing the proper location of the Endoscope

1.4 療效評(píng)估 分別記錄患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)的腰痛情況，采用視覺模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)法調(diào)查;腰腿痛及日常生活情況采用Oswestry Disability Index(ODI)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月定期復(fù)查，以后每半年復(fù)查1次。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無轉(zhuǎn)為開放手術(shù)病例。未出現(xiàn)定位錯(cuò)誤，硬脊膜神經(jīng)根損傷及其他嚴(yán)重?fù)p傷，無椎間隙感染，切口愈合不良和嚴(yán)重的過敏反應(yīng)發(fā)生。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～14個(gè)月。手術(shù)后患者的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善(P＜0.05)，見表1。

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科的常見疾病，傳統(tǒng)的外科治療方法多選擇后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)，合并有嚴(yán)重關(guān)節(jié)突增生者導(dǎo)致椎管狹窄者常需要行半椎板切除方能取得較好的減壓效果。然而上述的手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，廣泛的椎旁肌剝離導(dǎo)致的失神經(jīng)支配以及對(duì)椎體骨性結(jié)構(gòu)破壞較多，會(huì)對(duì)脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生較大影響，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致獲得性腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫，嚴(yán)重的影響術(shù)后臨床療效［1］。經(jīng)皮椎間孔鏡下手術(shù)減少了對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞及椎旁肌的剝離，可最大程度的保持脊柱的穩(wěn)定性［2］，在取得滿意的手術(shù)療效的同時(shí)，使得患者能較早地恢復(fù)正常的工作生活，縮短了住院及康復(fù)時(shí)間，極大的減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表1 患者術(shù)前術(shù)后VAS、ODI評(píng)分比較(±s，n=10)Tab 1 Preoperative/Postoperative ODI and VAS Scores(±s)

表1 患者術(shù)前術(shù)后VAS、ODI評(píng)分比較(±s，n=10)Tab 1 Preoperative/Postoperative ODI and VAS Scores(±s)

觀察指標(biāo) n 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值VAS評(píng)分10 6.8 ±1.03 3.2 ±1.14 7.42 0.01 ODI評(píng)分10 20.0 ±6.53 35.4 ±6.28 －5.38 0.01

經(jīng)皮椎間孔鏡直接經(jīng)椎間孔入路行突出節(jié)段椎間盤摘除，同時(shí)還可以通過特殊的鉆孔器和磨鉆配合行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)及射頻消融下纖維環(huán)成形術(shù)。因此，椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)適用于合并有椎間孔狹窄癥及椎間盤源性腰痛的患者［3，4］，尤其是用于治療極外側(cè)型椎間盤突出癥患者更是具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)［5］。以往手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，L5～S1節(jié)段椎間盤突出的患者由于髂嵴的阻擋，會(huì)給術(shù)中穿刺造成較大的困難，尤其是部分髂嵴較高病例甚至?xí)驗(yàn)榇┐淌《坏貌桓鼡Q手術(shù)方式。但是，Choi等［6］最近報(bào)道了經(jīng)髂骨入路的經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)，解決了L5～S1節(jié)段椎間盤突出使用后外側(cè)入路經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)的問題。由于內(nèi)鏡工作通道的操作空間有限，對(duì)于髓核脫出且游離較遠(yuǎn)的患者，會(huì)出現(xiàn)脫出髓核組織清除不徹底，造成術(shù)后組織存留，導(dǎo)致療效不佳。因此，對(duì)該部分患者應(yīng)慎重選擇內(nèi)鏡下治療。

通過對(duì)本組患者的臨床治療我們體會(huì)，要保證經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)順利開展術(shù)者必須具備豐富的側(cè)后路椎間孔區(qū)域的解剖知識(shí)，掌握基本的經(jīng)皮穿刺和內(nèi)鏡操作技術(shù)。穿刺定位步驟為手術(shù)重點(diǎn)和難點(diǎn)，術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的體形、性別和突出節(jié)段選擇合適的穿刺定位。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，穿刺部位的選擇通常在L3/4節(jié)段的進(jìn)針點(diǎn)位于棘突旁開8～10 cm，L4/5節(jié)段為11～14 cm，L5/S1節(jié)段為12～16 cm，與水平面成15°～20°夾角向患側(cè)椎間孔穿刺進(jìn)針［7］。

經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)應(yīng)根據(jù)突出的節(jié)段及突出的類型，嚴(yán)格選擇病例，方能取得較好的手術(shù)療效，并能最大程度地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，最終使患者獲得滿意的療效。同時(shí)，經(jīng)皮椎間孔鏡下手術(shù)還存在一些缺點(diǎn)，如:需要多次反復(fù)利用C型臂透視，增加了醫(yī)務(wù)人員暴露于放射線下的時(shí)間;手術(shù)應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步的隨訪證實(shí)等。盡管存在上述的缺點(diǎn)，但在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和熟練掌握手術(shù)技術(shù)的情況下，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短和恢復(fù)正常生活時(shí)間早，且較經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)具有廣闊的發(fā)展前景。

［1］KIM MS，PARK KW，HWANG C，et al.Recurrence rate of lumbar disc herniation after open discectomy in active young men［J］.Spine，2009，34(1):24 －29.

［2］HOOGLAND T，SCHUBERTM，MIKLITZ B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］.Spine，2006，31(24):E890 － E897.

［3］李振宙，吳聞文，侯樹勛，等.側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療椎問盤源性腰痛［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(4):332 －335.

［4］HOOGLAND T，VAN DEN BREKEL-DIJKSTRA K，SCHUBERT M，et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases［J］.Spine，2008，33(9):973 －978.

［5］王建，周躍，張正豐，等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18(7):494 －497.

［6］CHOI G，KIM JS，LOKHANDE P，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy by transiliac approach:a case report［J］.Spine，2009，34(12):E443 －446.

［7］AHN Y，LEE SH，PARK WM，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation:surgical technique，outcome，and prognostic factors of 43 consecutive cases［J］.Spine，2004，29(16):E326 － E332.