張永軍，湯圣興，朱正才，汪俊元，朱正國，艾 陽

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 心血管內科，安徽 蕪湖 241001)

胸痛是急診中第二大常見的主訴癥狀［1］，有17%的胸痛患者最終被診斷為急性冠脈綜合征［2］。ACS是指由急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征。早期將ACS患者從胸痛患者中鑒別出來，并積極干預治療對于改善ACS患者預后有極其重要的意義［3］。心臟生化標志物是 ACS診斷的主要方法［4］。單一的心臟生化標志物診斷ACS都有其局限性。本研究初步探討幾種心臟生化標志物聯合檢測在早期診斷ACS的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年6月～2010年10月期間，因急性胸痛發(fā)作3 h內為主訴就診住院患者，均行冠狀動脈造影檢查者共計81例，其中男56例，女25例，平均年齡(58.99±10.13)歲。ACS組61例，其中男性45例，女16例，平均年齡(60.20±11.07)歲;冠狀動脈造影結果正常，經相關檢查后排除冠心病者20例為NICP組，其中男11例，女9例。平均年齡(55.30 ±5.07)歲。

1.2 研究方法 患者于急性胸痛發(fā)作后3 h內和3～6 h分別抽取外周靜脈血8 ml，緩慢注入未加任何抗凝劑的真空試管，以5 000 rpm離心5 min，取上層血清放入1.5 ml Ep血清管，凍存于－80℃冰箱。標本收齊后同一批次分別采用ELISA等方法檢測MRP、PAPP-A、CK-MB和 cTnI。嚴格按照實驗試劑盒說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料指標以“均數±標準差”(±s)來表示，使用kolmogoron-smirnov test進行正態(tài)性檢驗。計數資料指標采用χ2檢驗，兩組數據間均數比較采用t檢驗，多組之間均數比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 ACS組調查61例，其中男45例，女16 例，平均年齡(60.20 ±11.07)歲。NICP 組20例作為對照組，其中男11例，女9例，平均年齡(55.30±5.07)歲。兩組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組資料均衡可比。

2.2 MRP與 cTnI、CK-MB和 PAPP-A指標診斷ACS價值比較 MRP、cTnI、CK-MB和PAPP-A四項心臟標志物指標在0～3 h的靈敏度分別為57.4%、18.0%、21.3% 和 8.2%，特異度分別為 90.0%、95.0%、90.0%和85.0%。在 3 ～6h 的靈敏度分別為78.7%、45.9%、49.2% 和 39.3%，特異度分別為 95.0%、95.0%、95.0%和 90.0%。

表1 不同時間段生化標志物對ACS診斷價值比較(%)Tab 1 Ccomparison of the biochemical markers in diagnosis of ACS by intervals(%)

2.3 聯合檢測診斷ACS價值比較 MRP與cTnI、CK-MB、PAPP-A心臟生化標志物聯合檢測均提高靈敏度，0～3 h四項聯合檢測靈敏度提高到75.4%，3～6 h四項聯合檢測靈敏度提高到96.7%，聯合檢測可提高對ACS早期診斷的價值。

表2 生化標志物聯合檢測對ACS的診斷價值(%)Tab 2 Joint detection of biochemical markers in diagnosis of ACS(%)

3 討論

急性冠脈綜合征已經成為嚴重危害人類健康的主要致死病因。由于ACS患者發(fā)生心源性死亡及缺血性并發(fā)癥的高危險性，具有病死率高的特點，近年來隨著治療ACS的藥物研究和經皮冠狀動脈介入治療技術臨床應用的快速發(fā)展，對ACS患者若盡早行藥物或經皮冠狀動脈介入治療，可使ACS患者能夠得到有效救治。胡大一等［5］研究提出對急性心梗治療的綠色通道為:救護車→胸痛中心→溶栓或心導管室行急診經皮冠狀動脈介入治療術→冠心病監(jiān)護病房模式。心臟生化標志物是ACS診斷和預后評價的主要方法。目前對心臟生化標志物的研究有了快速的進展，大量的臨床實踐顯示單一的心臟生化標志物對于ACS的早期診斷都有其局限性［6］，Sinha等［7］研究了 208 名急性胸痛患者，均在就診當時做了心電圖，采血測定缺血修飾白蛋白及cTnI用于診斷ACS，發(fā)現這些指標單獨診斷ACS并不理想。

早期鑒別和診斷ACS有重要的臨床意義。美國臨床生化科學院心臟標志物應用指南中早期標志物的定義是癥狀出現6 h內血中生化標志物就有增高的一類生化標志物［8］。綜合考慮患者臨床就診情況、衛(wèi)生條件等多種影響因素，本研究探討了胸痛0～3 h和3～6 h不同時間段MRP、PAPP-A、CK-MB和cTnI診斷ACS的價值。顯示0～3 h MRP診斷ACS的靈敏度為57.4%、特異度90.0%，陽性預測值94.6%，陰性預測值40.9%。3～6 h MRP診斷ACS的靈敏度為78.7%、特異度95.0%，陽性預測值98.0%，陰性預測值59.4%。表1提示與PAPPA、CK-MB、cTnI心臟標志物相比MRP在0～3 h和3～6 h兩個時間段靈敏度均較高。和Altwegg等［9］研究結果相一致，說明在心肌缺血發(fā)生的最初6 h內PAPP-A、CK-MB、cTnI這些心臟生化標志物在血液中升高水平較低，而MRP在血液中的水平已經升高，具有早期臨床診斷價值。

診斷ACS的心臟標志物檢測隨時間點和檢測標志物不同，對ACS診斷的靈敏度、特異度和預測值有一定的影響。相對PAPP-A、CK-MB、cTnI心臟標志物而言，MRP的靈敏度較高，但同樣受到病人入院時間、檢測時間、技術設備及衛(wèi)生經濟條件等多種因素影響，單純開展MRP試驗項目對正確篩查和診斷ACS患者仍有一定的局限性，可通過聯合檢測其他指標提高ACS的正確診斷率。Sinha等［7］將缺血修飾白蛋白與心電圖或cTnI結合，靈敏度分別達90%、92%。三者結合，靈敏度達到95%。在0～3 h和3～6 h兩個時間段將MRP與PAPP-A、CK-MB、cTnI心臟標志物聯合后可提高診斷ACS的靈敏度。表2可見在0～3 h內MRP與cTnI聯合后可將靈敏度從57.4%提高到65.6%。四者聯合后可將靈敏度提高到75.4%。對胸痛癥狀出現3 h內患者早期就診時建議將MRP與CK-MB聯合檢測，可提高ACS診斷的靈敏度，對診斷ACS的靈敏度從57.4%提高到67.2%。多個指標的聯合檢測可以提高對ACS診斷的靈敏度，對ACS患者進行早期危險分層及預后評估，從而有助于識別高危人群，制定相應的診療策略，對改善ACS患者的預后有重要的臨床意義。

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