馬妍妍，哈娜（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院藥學(xué)部，哈爾濱市150001）

慢性心力衰竭（CHF）是心功能異常導(dǎo)致心泵血量長期不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心血管疾病的嚴重階段，其5年存活率與惡性腫瘤相仿。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查顯示，CHF住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率卻占40%[1]。目前，CHF的治療主要是從誘發(fā)因素的去除和心力衰竭狀態(tài)的控制著手，而心力衰竭狀態(tài)的控制又主要從減輕心臟負荷、增加心排血量、控制體內(nèi)的鈉和水等方面來考慮。常見的治療方法主要是單獨或聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮抑制劑、利尿藥和洋地黃類等進行藥物治療[2]，但療效較差，且副作用較多。筆者在常規(guī)治療（地高辛+螺內(nèi)酯+福辛普利鈉）的基礎(chǔ)上分別輔以西藥卡維地洛與中藥穩(wěn)心顆粒聯(lián)合治療，觀察中、西藥不同治療方案的臨床療效，同時進行藥物經(jīng)濟學(xué)評價，以期選出相對效果最佳、治療成本最低的治療方案，使患者獲得最佳的治療效果和最小的經(jīng)濟負擔。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性調(diào)查方法，2007年5月－2009年12月期間從我院門診500例CHF患者中篩選出性別、年齡、病程及診斷、治療用藥、階段隨訪觀察等均記錄完整的病例。所有入選的CHF病例均符合心力衰竭診斷標準（Framingham標準）[3]，即主要標準為：（1）夜間陣發(fā)性呼吸困難；（2）頸靜脈充盈；（3）肺部濕音；（4）心臟擴大的影像學(xué)證據(jù)；（5）第三心音；（6）肝、頸靜脈逆流征陽性。次要標準為：（1）雙側(cè)踝部水腫；（2）夜間咳嗽；（3）勞力性呼吸困難；（4）肝大；（5）胸腔積液。滿足2個主要標準或者1個主要標準和2個次要標準時診斷成立。下列患者予以排除：嚴重的緩慢性心律失常未安裝起搏器者；重度瓣膜性心臟病、先天性心臟病及心包疾病患者；心源性休克患者；甲狀腺機能異?；颊?；合并持續(xù)性室性心動過速患者；持久性心房顫動患者。

符合入選標準的CHF病例共208例，男性133例，女性75例，年齡42～77歲，平均（58.2±4.9）歲。入選病例按中、西藥不同治療方案分為卡維地洛組118例與穩(wěn)心顆粒組90例。2組患者在年齡、性別、身高、體重及治療前各項病癥指標等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

卡維地洛組在接受常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以卡維地洛治療，在起始2周內(nèi)每次3.125 mg，bid，口服；2周后增加劑量至每次6.25 mg，bid，口服；4周后劑量增至12.5 mg，bid，口服；總計治療26周。穩(wěn)心顆粒組在接受常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以穩(wěn)心顆粒治療，在起始2周內(nèi)每次9 g，tid，口服；2周后增加劑量至每次18 g，tid，口服；總計治療26周。每隔4周隨訪1次，分別于治療前、隨訪期、治療后對所有患者進行詳細體檢、美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、實驗室檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查及超聲心動圖檢查。測定左房內(nèi)徑（LA）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVS）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVD）、左室舒張末期容量（WEDV）、左室收縮末期容量（LVESV）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（WP）、左室射血分數(shù)（LVEF）。運動耐量檢測用6 min步行試驗[4]。服藥期間密切觀察不良反應(yīng)。

1.3 心功能不全程度判斷及療效判斷標準[5]

明顯改善：心功能NYHA分級上升大于1級，心力衰竭癥狀基本消失；好轉(zhuǎn)：心功能NYHA分級上升大于1級，心力衰竭癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效：心功能NYHA分級無變化或心力衰竭癥狀無改善；惡化：心功能NYHA分級下降1級，心力衰竭癥狀惡化，死亡。統(tǒng)計各組病癥的例數(shù)，計算有效率（明顯改善和好轉(zhuǎn)病例所占各組病例總數(shù)的比重）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

2組療效比較詳見表1。

表1 2組療效比較（n）Tab 1 Comparison of therapeutic efficacy between two groups（n）

2組患者每隔4周隨訪1次，分別于隨訪期和治療后將所有患者的各項檢查、臨床指征與治療前基線數(shù)據(jù)進行比較，發(fā)現(xiàn)均有不同程度的改善。由表1可見，2組均無惡化或死亡病例發(fā)生，卡維地洛組與穩(wěn)心顆粒組的有效率分別為91.5%、53.3%（P＜0.05）。

2.2 藥品不良反應(yīng)

治療期間2組均未發(fā)生死亡或其他嚴重不良反應(yīng)事件。常見的不良反應(yīng)包括頭暈（卡維地洛組18例，穩(wěn)心顆粒組10例，分別占15.3%和11.1%）；惡心（卡維地洛組5例，穩(wěn)心顆粒組3例，分別占4.2%和3.3%）；乏力（卡維地洛組38例，穩(wěn)心顆粒組30例，分別占32.2%和33.3%）；心動過緩（卡維地洛組8例，穩(wěn)心顆粒組5例，分別占6.8%和5.6%）。常見不良反應(yīng)發(fā)生率2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 藥物經(jīng)濟學(xué)分析

2.3.1 成本的確定：藥物經(jīng)濟學(xué)的成本（C）是醫(yī)療服務(wù)過程中所投入的人力、物力資源的綜合貨幣表現(xiàn)，考察角度不同，其內(nèi)容和計算方法也不同。從患者角度出發(fā)，成本應(yīng)包括其全部直接醫(yī)療費用，如掛號費、診療費、檢查費及不良反應(yīng)所增加的費用等[6]。因本文接受治療的患者是在相同的常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別接受卡維地洛和穩(wěn)心顆粒的治療，除了這2種藥品的治療費用存在差異外，其他費用基本相同，故只計算每位患者的治療費用。藥品價格：地高辛（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，0.25 mg×30片/盒）每盒2.69元（0.09元/片）；螺內(nèi)酯（江蘇正大豐海制藥有限公司，20 mg×100片/盒）每盒10.88元（0.11元/片）；福辛普利鈉（中美上海施貴寶制藥有限公司，10 mg×14片/盒）每盒47.00元（3.36元/片）；卡維地洛片（上海羅氏制藥有限公司，6.25 mg×10片/盒）每盒53.90元（5.39元/片）；穩(wěn)心顆粒（山東步長制藥有限公司，9 g×9袋/盒）每盒29.00元（3.22元/袋）。常規(guī)治療藥品成本＝0.09×182+0.11×6×182+3.36×182＝748.02元。因此，卡維地洛組＝5.39×1×14+5.39×2×14+5.39×4×154+748.02＝4 294.64元；穩(wěn)心顆粒組＝3.22×3×14+3.22×6×168+748.02＝4 129.02元。

2.3.2 效果的確定：本文以有效率作為治療效果衡量標準。

2.3.3 成本-效果分析[7]：成本-效果分析的目的是為尋求達到某一治療效果時費用相對最低的方案，即尋找成本和效果的最佳結(jié)合點。成本-效果比（C/E）將二者有效聯(lián)系在一起，它表示單位效果所花費的成本。當不同治療方案在臨床治療效果方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），通常進行平均成本-效果比和增量成本-效果比的數(shù)據(jù)分析。平均成本-效果比表示平均每效果單位的治療成本，增量成本-效果比反映治療方案之間的凈額外成本。進行增量成本-效果分析更有助于臨床實際決策。本文以穩(wěn)心顆粒組為參照，將卡維地洛組的數(shù)據(jù)與之進行成本-效果分析，結(jié)果見表2。

表2 2組成本-效果分析Tab 2 Cost-effectiveness analysis of two groups

2.3.4 敏感度分析：藥物經(jīng)濟學(xué)研究中，所用的變量通常不易準確測量出來，而數(shù)據(jù)的不確定性可能使分析結(jié)果產(chǎn)生偏倚。事實上，很多難以控制的因素對分析結(jié)果都有影響。敏感度分析的目的就是要了解參與分析的數(shù)據(jù)發(fā)生變化時對結(jié)論的影響[8]。如果參與分析的數(shù)據(jù)在一定限度內(nèi)的改變并不影響分析的結(jié)論，即可認為目前的分析是可信的。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的健全和藥品集中招標采購制度的推行，降低虛高藥價是一個必然趨勢。筆者假設(shè)藥品價格下降10%，對于穩(wěn)心顆粒組和卡維地洛組敏感度分析結(jié)果見表3。

表3 敏感度分析Tab 3 Sensitivity analysis

由表3可知，敏感度分析結(jié)果與成本-效果分析結(jié)果一致，說明藥價的浮動不會影響分析結(jié)果。

3 討論

卡維地洛組與穩(wěn)心顆粒組治療CHF的有效率分別為91.5%、53.3%（P＜0.05）。卡維地洛組每獲得1個單位治療效果的治療成本為4 693.60元，而穩(wěn)心顆粒組每獲得1個單位治療效果的治療成本為7 746.75元，即穩(wěn)心顆粒組每獲得1個單位治療效果較卡維地洛組需多花費3 053.15元；而卡維地洛組較穩(wěn)心顆粒組每增加1個效果單位只需增加治療成本433.56元。表3敏感度分析結(jié)果表明，藥品價格在一定范圍內(nèi)的波動不影響分析結(jié)果。雖然卡維地洛的藥品單價高于穩(wěn)心顆粒，但在相同的療程中治療效果顯著優(yōu)于穩(wěn)心顆粒，故前者的單位效果成本較后者低。因此，對于CHF患者，常規(guī)治療聯(lián)合卡維地洛為較佳治療方案。成本-效果分析不是簡單地追求成本越低越好，更重要的是使藥物得到合理利用，即評價藥品的安全性、有效性、經(jīng)濟性，將三者融為一體，從而達到費用最合理、成本-效果的優(yōu)化統(tǒng)一。

近10年來，CHF的藥物治療觀念發(fā)生了顯著變化。藥物治療目的由短期內(nèi)改善臨床癥狀和血流動力學(xué)異常轉(zhuǎn)向以改善CHF心臟的生物學(xué)特征、改善患者長期預(yù)后以及降低病死率為主。β受體阻滯藥因為可以顯著逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善心功能、降低病死率和住院率，所以在CHF治療中地位越來越受到重視和肯定。本次研究亦表明β受體阻滯藥卡維地洛聯(lián)合常規(guī)療法治療CHF有較佳的治療效果和較低的治療成本。

本次研究由于條件的限制，尚有許多因素?zé)o法完全控制，如患者及家屬的誤工成本、患者患病而增加的營養(yǎng)支出以及相關(guān)的交通費用等，必將導(dǎo)致結(jié)論存在一定的局限性。如果能綜合考慮更多因素，則能更加客觀地評價用藥方案，為臨床醫(yī)師治療方案的制訂提供更多參考和借鑒。

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