趙秀，田文梅，丁長玲，趙永德，丁召興(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，濱州市256603)

抗菌藥物是臨床應用廣泛的一類藥物，幾乎涉及臨床各個科室，在預防和治療感染性疾病中起著至關重要的作用。但不合理應用現(xiàn)象也較普遍，導致不良反應增多，細菌耐藥性增加，院內(nèi)感染和藥源性疾病發(fā)生率增加，并造成巨大的資源浪費。因此，必須對圍術期抗菌藥物合理應用加強監(jiān)管。為全面了解我院乳腺手術患者圍術期抗菌藥物應用情況，筆者對我院2009年7月－2010年6月出院的542例乳腺手術患者的抗菌藥物應用情況進行了調(diào)查與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院是魯北地區(qū)最大的一家綜合性三級甲等醫(yī)院，本文通過查詢我院2009年7月－2010年6月甲狀腺乳腺外科、胃腸外科、肛腸(疝)外科、肝膽外科病房全年辦理出院的乳腺手術患者病歷，以術前未感染、住院期間未行其他手術或接受其他疾病治療的為篩選標準，采用回顧性研究方法，確定符合條件的共542例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

根據(jù)設計好的表格，記錄患者的基本信息(病歷號、姓名、年齡、性別、入/出院時間、臨床診斷、手術名稱、手術日期、手術持續(xù)時間、術后住院時間、藥物過敏史、抗菌藥物應用情況、傷口愈合情況、疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)院感染等)、抗菌藥物應用基本信息(藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法用量、用藥起止時間、用藥時機、聯(lián)合用藥等)、住院期間所花費用信息(住院費用、藥品費用、抗菌藥物費用)等，填入預先設計好的統(tǒng)計表內(nèi)。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》(簡稱《指導原則》)[1]和衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(簡稱“38號文件”)[2]進行合理性應用評價。

1.3 用藥合理性評價標準

本研究中，乳腺手術預防用抗菌藥物原則及用藥是否合理的判定標準參照《指導原則》、“38號文件”及藥品說明書，并根據(jù)具體情況制定。(1)基本原則:①術前靜脈給藥應在麻醉誘導前0.5～2 h給予；②若手術時間超過3 h或失血量＞1500 mL，應根據(jù)藥物半衰期，在術中追加用藥1次；③對頭孢菌素類過敏者，可應用克林霉素磷酸酯。(2)實施細則:乳腺手術為Ⅰ類切口手術，原則上不需預防用藥，必要時可于術前用第1代頭孢菌素類藥，單劑。

1.4 經(jīng)濟性評價

限定日劑量(DDD)采用《新編藥物學》(第16版)[3]推薦的日劑量方法，分別對藥物品種、銷售金額等進行統(tǒng)計。用藥頻度(DDDs)＝用藥總劑量/DDD值；日均費用(DDC)＝抗菌藥物總銷售金額/DDDs值；對抗菌藥物總銷售金額和DDDs分別進行排序，序號比＝金額序號/DDDs序號，可反映藥品銷售金額與DDDs是否同步。序號比越大，表明藥品價格越低；序號比越小，表明藥品價格越高；序號比越接近1，表明同步性好，用藥合理。以此評價抗菌藥物的經(jīng)濟性[4]。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

所調(diào)查的542例患者中，男性1例，女性541例?；颊吣挲g最大81歲，最小14歲，平均40.92歲；手術涉及5個病區(qū)，其中444例在甲狀腺乳腺外科病區(qū)，占81.92%；胃腸外科39例，占7.20%；肛腸(疝)外科36例，占6.64%；從其他科室手術后轉(zhuǎn)入腫瘤科12例，占2.21%；肝膽外科11例，占2.03%。542例患者中有高危因素者(糖尿病、高血壓3級等)20例，有藥物過敏史者19例。患者診斷類型及例數(shù)與比例統(tǒng)計見表1。

表1 患者診斷類型及例數(shù)與比例統(tǒng)計Tab 1Types and number of diagnosis its proportion

2.2 抗菌藥物應用情況

542例患者中，52例未用抗菌藥物(14例為惡性腫瘤)，490例共應用14種抗菌藥物。術前初次用藥時機0.5～1.0 h給藥者107例，占21.84%；術前＞2 h給藥者34例，占6.94%；術后給藥者349例，占71.22%。術中1例因手術時間超過3 h，追加用藥1次；其余均＜3 h，無需追加用藥，全部合理。術后用藥最少0 d，最多17 d，平均2.76 d，用藥＜3 d者占73.99%。抗菌藥物應用品種及比例統(tǒng)計見表2；術后抗菌藥物應用時間及所占比例統(tǒng)計見表3。

表2 抗菌藥物應用品種及比例統(tǒng)計Tab 2Types of antibiotics and its constitution proportion

表3 術后抗菌藥物應用時間及所占比例統(tǒng)計Tab 3Time of antibiotics use and constitution proportion after surgery

2.3 抗菌藥物費用情況

542例患者中，總住院費用最多者達82915.24元，最少者僅287.95元，平均為11853.67元；藥品費用最多者達54749.023元，最少者僅10.01元，平均3807.60元?？咕幬镔M用最多7786.80元，最少者0元，平均413.60元?？咕幬镔M用占總藥品費用的比例從0%～95.73%不等，平均29.04%；藥品費用占總住院費用的0.19%～88.16%，平均為30.02%；抗菌藥物費用占總住院費用的比例從0%～42.07%，平均為8.72%。使用頻次列前3位抗菌藥物的DDDs、DDC及序號比統(tǒng)計見表4。

3 討論

所調(diào)查的542例患者，術后均未發(fā)生切口感染，用藥期間也未發(fā)生藥品不良反應，表明我院圍術期預防用抗菌藥物療效確切。符合外科手術預防用藥必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種[5]這一基本原則，也符合《指導原則》[1]中強調(diào)的合理用藥原則中的安全性和有效性原則。542例患者，9.59%的患者未用抗菌藥物，90.41%的患者選擇預防用抗菌藥物。預防用抗菌藥物的溶媒選擇、給藥劑量、給藥途徑均100%合理。但也有部分患者存在藥品選擇不合理、初次給藥時機不當、用藥持續(xù)時間過長及藥物聯(lián)用不合理等。

表4 使用頻次列前3位抗菌藥物的DDDs、DDC及序號比統(tǒng)計Tab 4DDDs，DDC and serial number ratio of top 3 antibiotics in the list of application frequency

3.1 抗菌藥物品種選擇

抗菌藥物品種應根據(jù)用藥目的進行選擇。手術預防用抗菌藥物選擇必須遵循的基本原則是確實能降低術后切口感染的發(fā)生率。乳腺手術按《指導原則》規(guī)定屬于Ⅰ類切口，為清潔手術，通常無須預防用抗菌藥物。如要預防性選用抗菌藥物預防術后切口感染，主要是針對金黃色葡萄球菌進行選擇[1]，要選擇相對廣譜、有效、安全、廉價的殺菌劑，第1代頭孢菌素類為首選藥。

由表4可以看出，抗菌藥物使用頻次列前3位的分別是頭孢硫脒、氨曲南、左氧氟沙星。其中72.24%的患者選用了頭孢硫脒，符合《指導原則》的要求。在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，有22例(8例頭孢菌素過敏)選用左氧氟沙星，“38號文件”中明確指出應嚴格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術期預防用藥。預防革蘭陽性(G+)菌感染的替代藥物主要是克林霉素磷酸酯，但在此次調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)有33例患者選用氨曲南，氨曲南作為頭孢菌素類過敏時的替代用藥，主要針對革蘭陰性(G－)菌。因此應加強對過敏藥物替代品種選擇的管理。

3.2 抗菌藥物初次用藥時間的把握

有調(diào)查表明[6]，術前2～24 h給予抗菌藥物者，3.8%發(fā)生術后切口感染；手術切皮前用藥者，0.6%發(fā)生感染；切皮后3 h給予者，1.4%發(fā)生感染；切皮后3～24 h給藥者，3.3%發(fā)生感染。因此，最佳的給藥時機是術前0.5～1.0 h或在麻醉誘導開始時靜脈給藥，若手術時間長(＞2 h)或手術時間超過該藥的2倍半衰期時以及術中失血量多(＞1500 mL)，應于術中追加用藥1次。過早給藥會造成術中體內(nèi)藥物濃度不足而達不到預防感染目的，術后再給藥由于錯過了細菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達到預期的效果。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，490例應用抗菌藥物的患者術前0.5～1.0 h用藥者107例，術前＞2 h給藥者34例，術后給藥者349例。術前0.5～1.0 h給藥的只占21.84%。因此，我院在預防用抗菌藥物時間把握上還應加大監(jiān)督力度，以確?？咕幬锏挠盟幮Ч?/p>

3.3 術后預防用藥時間

術后預防用藥時間過長也是我院促進抗菌藥物合理應用需重視的一個問題。“38號文件”明確規(guī)定，總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。長期預防性應用抗菌藥物并不能降低術后傷口感染率；而短程用藥，基本上是一次性用藥，可減少不良反應，不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株及腸道菌群紊亂，減輕患者的經(jīng)濟負擔[7]。此次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我院術后預防用抗菌藥物平均時間為2.76 d，＜3 d者占73.99%。但也存在超常用藥的情況，≥3 d者有141例(其中62例為乳腺惡性腫瘤)，占26.01%。未用抗菌藥物的患者中，乳腺惡性腫瘤患者15例，占28.85%，術后未出現(xiàn)切口感染，表明術后多日用藥并不能進一步降低手術感染率，還會增加患者不必要的經(jīng)濟負擔，因此應引起高度重視。

3.4 抗菌藥物聯(lián)用情況

抗菌藥物聯(lián)用問題一直是臨床用藥爭論的焦點。抗菌藥物聯(lián)用應有明確的指征，單藥即可有效治療感染的就不需聯(lián)合用藥。我院此次的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，91.63%單一用藥，41例選擇了聯(lián)合用藥，均為二聯(lián)，占8.37%，為乳腺膿腫和乳腺炎患者，基本合理。在今后的工作中，我院應繼續(xù)堅持并確保單藥即可有效治療的感染就不需聯(lián)合用藥的原則。

3.5 經(jīng)濟性評價

經(jīng)濟性也是評價抗菌藥物應用合理性的一個重要指標。在手術大小、復雜程度相當?shù)那闆r下，選擇不同的抗菌藥物對患者的總費用影響很大。因此，根據(jù)手術常見致病菌的藥敏資料選擇一些“起點較低”的藥物，可有效減輕患者的經(jīng)濟負擔，同時還可避免新研制抗菌藥物過早地出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。

由表4可知，使用頻次排序列前3位的抗菌藥物，其DDDs排序由高到低分別為頭孢硫脒、氨曲南、左氧氟沙星。頭孢硫脒屬于第1代頭孢菌素，其DDDs排名最高，符合《指導原則》。序號比等于1也說明頭孢硫脒的銷售金額與DDDs同步性較好，應用合理。但頭孢硫脒的DDC明顯偏高，因此應在正確選用抗菌藥物品種的基礎上，提倡醫(yī)師選用《指導原則》推薦的價格相對低廉的頭孢唑林或頭孢拉定等。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[3]金有豫，陳新謙，湯光主編.新編藥物學[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006，12(16):49-120.

[4]阮百根.我院《抗菌藥物臨床應用指導原則》執(zhí)行前后使用情況分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2007，27(7):975.

[5]夏勇，劉秋明，吳曉波，等.乳腺惡性腫瘤圍術期抗菌藥物應用調(diào)查與分析[J].中國藥房，2010，21(14):1281.

[6]Classen DC，Evans RS，Pestotnik SL.The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgicalwound infection[J].New England Journal of Medicine，1992，326(5):281.

[7]韋秀芝，路玫.我院甲狀腺/乳腺/疝手術圍術期應用抗菌藥物分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(8):687.