潘柏良(重慶市第一人民醫(yī)院，重慶市400011)

銀屑病是一種常見的頑固易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性紅斑鱗屑性皮膚病，病因尚不明確，主要與感染、微循環(huán)、遺傳、內(nèi)分泌等有關(guān)。銀屑病本身有明顯的微循環(huán)障礙，皮損經(jīng)久不退，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上主要分為4型:尋常型、關(guān)節(jié)型、膿皰型及紅皮病型，尋常型銀屑病在臨床上最為多見，約占94.6%。研究表明，尋常型銀屑病發(fā)病率近年呈明顯上升趨勢(shì)，很大比例系患者自身免疫所致，并反復(fù)發(fā)作，需要反復(fù)治療，給社會(huì)和患者家庭均帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，臨床醫(yī)師在選擇治療方案時(shí)，不僅要考慮藥物的安全性和療效，同時(shí)也要考慮費(fèi)用問題，使患者得到最佳治療效果的同時(shí)承受最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鑒此，筆者運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法比較了7種尋常型銀屑病治療方案的成本、近期臨床療效和安全性，并進(jìn)行成本-效果分析，旨在為臨床選擇一種較安全、有效、經(jīng)濟(jì)的尋常型銀屑病方案。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)。參考《臨床皮膚病學(xué)》[1]尋常型銀屑病判定標(biāo)準(zhǔn):臨床上明確診斷為尋常型銀屑病者；年齡18～65歲，性別不限；1個(gè)月內(nèi)全身未使用過免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素治療、1個(gè)月內(nèi)全身未使用過中藥湯劑或中成藥物治療、1個(gè)月內(nèi)局部未使用過免疫抑制劑、抗真菌藥或糖皮質(zhì)激素藥物；使用本試驗(yàn)藥物周期不少于60 d；入組時(shí)間均為冬季10月至下年2月；口頭知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)。尋常型銀屑病患者皮損面積超過全身體表面積的10%；紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)型銀屑病患者；合并有系統(tǒng)性疾病及其他皮膚病者；治療前3個(gè)月內(nèi)接受過系統(tǒng)或局部銀屑病治療者；對(duì)7種治療藥物和外搽藥膏過敏者；妊娠或哺乳期婦女。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)。依從性差，不能按要求接受治療及隨訪者；自動(dòng)終止治療者；治療期間合并使用其他可能影響療效觀察的藥物者。

1.2 臨床資料

銀屑病具有春冬季節(jié)容易復(fù)發(fā)或加重，而夏秋季多緩解的特點(diǎn)，特抽取醫(yī)院2008年11月－2009年2月以及2009年11月－2010年2月的尋常型銀屑病門診患者資料，統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、用藥情況、診療及輔助檢查和治療結(jié)果等資料。從250例中共選出患者221例。將221例尋常型銀屑病患者按治療藥物方案分為7組，統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)7組患者的性別、年齡、平均病程、皮損PASI評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 7組一般資料，治療前、后PASI評(píng)分變化及有效率比較Tab 1Comparisons of general information，PASI score and effective rate among 7 treatment groups before and after treatment

1.3 治療方法

7組給藥方案見表2。

表2 7組給藥方案Tab 2Therapeutic regimens for 7 groups

7組均以60 d為1個(gè)療程，治療前、后進(jìn)行血尿常規(guī)、肝功能(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST))、腎功能(肌酐、尿素氮)、血清鈣濃度、心電圖檢查。記錄所有患者用藥期間發(fā)生的不良反應(yīng)，連續(xù)觀察60 d，2周后預(yù)約復(fù)診隨訪，部分病人進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤，治療期間忌食辛辣香燥、醇酒、羊肉、狗肉和魚蝦等發(fā)物。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)和判斷標(biāo)準(zhǔn)

治療前及治療8周后對(duì)患者皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI評(píng)分)進(jìn)行計(jì)分[2]，以評(píng)價(jià)療效。病情嚴(yán)重程度按輕度、中度、重度及極重度分別計(jì)1、2、3、4分，皮損面積占體表面積1%記為0.1分，2%記為0.2分，最高為2分。PASI總評(píng)分＝0.3×軀干面積分×軀干嚴(yán)重分＋0.2×上肢面積分×上肢嚴(yán)重分＋0.4×下肢面積分×下肢嚴(yán)重分。對(duì)比用藥前、后評(píng)分，基本痊愈為PASI分值降低＞90%以上；顯效為PASI分值降低60%～89%；進(jìn)步為PASI分值降低21%～59%；無效為PASI分值降低≤20%以下。有效率＝(基本痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 不良反應(yīng)分析

治療期間每2周復(fù)診或患者發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)隨時(shí)記錄，于治療第4、8周復(fù)查肝腎功能、血脂等。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

上述資料采用SPSS 10.0進(jìn)行分析，各組間年齡、病程、治療前PASI評(píng)分采用t檢驗(yàn)，各組間療效的比較采用χ2卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 7組治療前、后PASI評(píng)分變化

7組治療前、后PASI評(píng)分變化見表1。

2.2 7組治療前、后有效率比較

臨床療效在治療第60天末進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，計(jì)算PASI下降值，按療效指標(biāo)求算有效率E1、E2，結(jié)果見表1。

2.3 不良反應(yīng)

根據(jù)藥品不良反應(yīng)的不同逐一分類登記，臨床上表現(xiàn)的不良反應(yīng)主要涉及口干、脫屑、胃部不適、惡心、ALT升高、體重增加、月經(jīng)紊亂等，7組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表3。

表3 7組不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)Tab 3Occurrence of adverse drug reactions in 7 groups

2.4 成本的確定

成本是指某一特定非藥物治療方案或藥物治療方案所消耗資源的總價(jià)值，包括直接成本、間接成本和隱性成本，其中直接成本由直接醫(yī)療費(fèi)用和非醫(yī)療費(fèi)用組成。它不僅指藥品費(fèi)用，還包括治療費(fèi)用、給藥費(fèi)用、時(shí)間費(fèi)用等[3]。本研究各組均有不良反應(yīng)，所有患者的不良反應(yīng)均不嚴(yán)重，不需藥物治療，故不考慮治療藥物不良反應(yīng)的成本；所有患者均不影響正常的工作生活，故也不計(jì)算間接成本和隱性成本；由于患者均是門診病人，其他費(fèi)用如掛號(hào)費(fèi)、檢驗(yàn)檢查費(fèi)用均一致進(jìn)行。因此，本研究只計(jì)算直接成本藥品費(fèi)用，所有藥品費(fèi)用按照2010年5月重慶本地執(zhí)行的藥品價(jià)格計(jì)算。7組人均成本如下:

2.4.1 藥費(fèi)成本。CA藥＝6×3×60/100×67.79≈11×67.79＝732.13元；CB藥＝298×3＝894.00元；CC藥＝19.52×60/7×100/15≈1115.80元；CD藥＝4×3×60/36×33.15＝664.33元；CE藥＝3×3×60/36×40.25＝604.96元；CF藥＝60.72×0.5×60/10×60/30＝364.32元；CG藥＝81.6×100/15×60/7≈4664.11元。

2.4.2 輔助藥物成本。除B、G組外，其他5組均采用恩膚霜輔助治療。由于恩膚霜乳膏效果好、價(jià)廉，5組都按63 d開的恩膚霜乳膏，故5組的C輔＝100/10×60/7×2.53≈227.70元。

2.4.3 總費(fèi)用。CA＝CA藥+C輔＝959.83元；CB＝CB藥＝894.00元；CC＝CC藥+C輔＝1343.50元；CD＝CD藥+C輔＝892.03元；CE＝CE藥+C輔＝832.66元；CF＝CF藥+C輔＝592.02元；CG＝CG藥＝4664.11元。

2.5 成本-效果分析

當(dāng)不同藥物治療方案之間的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(即P＜0.05)時(shí)，則采用成本-效果(CEA)分析。CEA分析的目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)成本最低的治療方案，即在成本和效果之間找到一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)。本研究7組治療方案的效果E之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此采用CEA分析。評(píng)價(jià)指標(biāo):成本-效果比(C/E)。C/E最小并不意味著是最佳方案，通常成本增加，其相應(yīng)的效果也會(huì)增加，但它們并不成正比例，當(dāng)成本增加到一定量時(shí)效果的增加會(huì)逐漸減少或不再增加。當(dāng)費(fèi)用增加而效果也同時(shí)增加時(shí)，就需要考慮每增加1個(gè)效果單位所花費(fèi)的成本，即增量成本-效果比(ΔC/ΔE)。以最低成本F方案為參照，將其他6種方案與之比較得出ΔC/ΔE，具體結(jié)果見表4。

表4 7組成本-效果分析Tab 4Cost-effectiveness analysis of 7 groups

由表4可知，7種方案中，F(xiàn)方案的成本-效果比(C/E1)最小。

2.6 敏感度分析

在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中常存在參數(shù)的不確定性，所以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)所用的變量通常不易準(zhǔn)確地測(cè)量出來。為了解參與分析的數(shù)據(jù)發(fā)生變動(dòng)時(shí)對(duì)結(jié)論的影響，筆者進(jìn)行了敏感度分析，以驗(yàn)證不同假設(shè)對(duì)分析結(jié)果的影響程度。假設(shè)所有費(fèi)用下降10%，并據(jù)此進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果見表5。

表5 敏感度分析Tab 5Sensitivity analysis

由表5可知，費(fèi)用下降10%，增加相同效果所需ΔC/ΔE1仍是G組＞E組＞C組＞A組＞D組＞B組。因此，前面的成本-效果分析結(jié)果是可信的，即F方案仍為最優(yōu)化的治療方案。

3 討論

與F組比較，A、B、C、D、E、G組每增加1個(gè)單位效果E1多花費(fèi)分別為5180.42、2592.10、7345.85、4950.66、13672.73、51415.28元，每增加1個(gè)單位效果E2多花費(fèi)分別為282.93、152.52、504.35、337.09、429.71、4113.22元。A、B、C、D、E、F、G組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為31.25%、18.75%、15.63%、33.33%、25.81%、27.27%、16.13%，因此不良反應(yīng)發(fā)生率均較高。在7種治療方案中F組所需成本最少，有效率不是最高的，成本-效果比是最小的，PASI評(píng)分下降了9.7，是第3位，不良反應(yīng)處于中間水平，綜合分析F方案阿維A膠囊治療尋常型銀屑病最佳。

產(chǎn)生單位效果所需的成本G組最高，有效率是次高的，PASI評(píng)分下降了10.73，是第2位，但每增加1個(gè)單位效果所需成本，G組比F組多花費(fèi)4113.22元，為最高，因此，G組不是最佳方案；同樣，有效率最高是B組，所需的成本處于第4位，PASI評(píng)分下降了11.72，是最多的，但每增加1個(gè)單位效果所需成本，B組比F組多花費(fèi)152.52元，故B組可以作為備選方案。

在臨床藥物治療過程中，用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法擬訂合理的成本-效果處方，可為臨床合理用藥和治療決策科學(xué)化提供客觀依據(jù)。如果只考慮成本而不考慮結(jié)果的差異是沒有意義的，而僅考慮結(jié)果卻不顧耗費(fèi)的成本同樣不可取。醫(yī)師在選擇治療藥物時(shí)應(yīng)考慮藥物的安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)因素，把疾病的治療作為一個(gè)整體，不僅考慮臨床治療效果和藥物費(fèi)用支出，還應(yīng)考慮社會(huì)和個(gè)人付出的代價(jià)，將“合理”與“經(jīng)濟(jì)”融為一體，應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法制定合理的、科學(xué)的成本-效果處方，使患者得到最佳的治療效果和最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].第3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001:762-764.

[2]Harari M，Shani J，Hristakieva E，et al.Clinical evaluation of a more rapid and sensitive Psoriasis Assessment Severity Score(PASS)，and its comparison with the classic method of Psoriasis Area and Severity Index(PASI)，before and after climatotherapy at the Dead-Sea[J].Int J Dermatol，2000，39(12):913.

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