王怡鑫，蔣剛(四川省腫瘤醫(yī)院，成都市610041)

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物，尤其是腫瘤患者，放化療導(dǎo)致其免疫力低下；手術(shù)也往往較大，在術(shù)后比一般患者更易受到感染，因此術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物更為重要。近年來，由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良反應(yīng)增多，細(xì)菌耐藥性增長及治療失敗等不良后果，給患者健康乃至生命構(gòu)成了極大威脅?？咕幬锊缓侠響?yīng)用主要體現(xiàn)在無指征預(yù)防用藥，治療用藥品種、劑量選擇不當(dāng)，給藥途徑、次數(shù)及療程不合理等。加強(qiáng)抗菌藥物管理，提高其應(yīng)用合理性，已成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的迫切任務(wù)[1]。某腫瘤醫(yī)院通過認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)[2]，總結(jié)臨床不合理用藥原因，制定了一系列抗菌藥物管理辦法。以藥劑科主任為首的臨床藥學(xué)工作人員，通過醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)對(duì)臨床抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)，并抽取2009年1－6月(干預(yù)前)、2011年1－6月(干預(yù)后)所有門診抗菌藥物處方及住院手術(shù)患者出院病歷200份進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明取得了積極效果?，F(xiàn)介紹該院對(duì)抗菌藥物管理的一些措施和方法，希望為?？漆t(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物管理提供參考。

1 成立由各部門組成的抗菌藥物合理應(yīng)用小組

要落實(shí)抗菌藥物管理措施、促進(jìn)臨床合理用藥，僅靠臨床藥師的建議是不夠的，還需取得院方的行政支持。該院經(jīng)研究后，在臨床與治療學(xué)委員會(huì)的管理下，成立了以院長為組長，成員由臨床部分科室主任及學(xué)科帶頭人、藥劑科主任及臨床藥師、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科和院感辦等多部門人員組成的抗菌藥物合理應(yīng)用小組，指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物合理應(yīng)用的各項(xiàng)管理制度并敦促落實(shí)到位[3]。具體工作由藥劑科主任統(tǒng)籌、臨床藥師承擔(dān)、檢驗(yàn)科等輔助實(shí)施、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對(duì)檢查結(jié)果按時(shí)進(jìn)行通報(bào)，并作出相應(yīng)的行政處理。通過各部門協(xié)作，逐步建立起了醫(yī)務(wù)部、院感科、藥劑科等一體化的管理模式，見圖1。

圖1 該院抗菌藥物專項(xiàng)管理小組構(gòu)成Fig1The constitutes of antibiotics special management group

2 加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用宣傳培訓(xùn)

有效利用醫(yī)院科研教學(xué)平臺(tái)，強(qiáng)化對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，院感染辦定期對(duì)各科室感染監(jiān)控小組進(jìn)行培訓(xùn)，并由科主任、護(hù)士長主持科內(nèi)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容由院感染管理科每月擬定，或由所在科室根據(jù)情況自行選定。定期由藥劑科主任或臨床藥師對(duì)全院醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識(shí)的講座，提高醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)程度，樹立合理用藥意識(shí)；指導(dǎo)護(hù)理人員掌握抗菌藥物給藥頻率和間隔時(shí)間知識(shí)的重要性，使其執(zhí)行抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)需特別注意給藥間隔時(shí)間，避免隨意變更順序輸注。同時(shí)，每個(gè)季度出版1期《藥訊》，內(nèi)容包括藥事管理動(dòng)態(tài)、抗菌藥物應(yīng)用排名、醫(yī)院藥敏報(bào)告與抗菌藥物應(yīng)用匹配分析等內(nèi)容、書面?zhèn)鬟_(dá)抗菌藥物管理最新情況。另外，聘請(qǐng)專家不定期授課，分批組織不同對(duì)象聽課，并舉辦合理應(yīng)用抗感染藥講座和研討會(huì)等，在學(xué)術(shù)方面給予臨床支持。

3 制定抗菌藥物合理應(yīng)用制度

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，結(jié)合實(shí)際情況擬定抗菌藥物應(yīng)用規(guī)定:嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度和藥敏試驗(yàn)，對(duì)第3代及以上頭孢菌素和喹諾酮類藥需作藥敏試驗(yàn)；對(duì)三線抗菌藥物必須由副高職稱以上醫(yī)師才能開具，并填寫《特殊使用抗菌藥物申請(qǐng)表》，需填寫細(xì)菌檢測(cè)藥敏結(jié)果，由病區(qū)主任或三級(jí)醫(yī)師簽字后方可取用。

由于腫瘤患者的特殊性，對(duì)癥用藥極為重要。該院規(guī)定，醫(yī)院感染患者必須送標(biāo)本培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)用藥的同時(shí)亦需送標(biāo)本培養(yǎng)。待培養(yǎng)結(jié)果回來之后，嚴(yán)格按藥敏結(jié)果進(jìn)行分析和選藥，經(jīng)驗(yàn)用藥必須在病程記錄上對(duì)所用藥物進(jìn)行分析記錄。若抽查到某醫(yī)師未嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，將結(jié)合病歷數(shù)量扣取科室質(zhì)控分，質(zhì)控分與病區(qū)獎(jiǎng)金掛鉤。

外科用抗菌藥物需根據(jù)傷口類型，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的用藥規(guī)范，一般情況下參照“中國國家處方集圍術(shù)期預(yù)防抗菌藥物用法表”[4，5]，應(yīng)用其他藥時(shí)需在病程記錄上注明理由，如抽查到不合理用藥將由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，或在次季度的《藥訊》上作為典型案例予以通報(bào)，以警戒醫(yī)師合理用藥。

貫徹臨床藥師制度，臨床藥師進(jìn)入臨床和醫(yī)師一起參與腫瘤患者治療、抗菌藥物應(yīng)用等。該院目前有2名?？婆R床藥師分別參與腫瘤內(nèi)科、外科的治療過程，經(jīng)常對(duì)醫(yī)師的抗菌藥物選擇提出建議，參與科內(nèi)交流，也對(duì)醫(yī)師合理用藥起到了一定作用。

4 制定抗菌藥物合理應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

加強(qiáng)抗菌藥物管理的宗旨是規(guī)范臨床合理用藥，防止細(xì)菌耐藥。行政處罰以及通報(bào)只是手段，不是目的。因此，除了制定相關(guān)規(guī)章制度以外，還需建立抗菌藥物合理應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，通過一定標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集分析方法，對(duì)抗菌藥物實(shí)施監(jiān)控預(yù)警，對(duì)超常應(yīng)用的、院內(nèi)高度耐藥的抗菌藥物采取積極的干預(yù)措施。

4.1 根據(jù)抗菌藥物銷售金額、銷售數(shù)量排名進(jìn)行監(jiān)控

臨床藥師每個(gè)月定期對(duì)本月銷售金額和銷售數(shù)量排名前20位的抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，對(duì)銷售金額和銷售數(shù)量上升較明顯的品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，調(diào)查是否有商業(yè)行為或不正當(dāng)應(yīng)用、濫用等情況發(fā)生。

4.2 根據(jù)用藥頻度(DDDs)和藥物利用指數(shù)(DUI)進(jìn)行監(jiān)控

臨床藥師根據(jù)《指導(dǎo)原則》、《中國人民共和國藥典·臨床用藥須知》[6](2005年版)、《新編藥物學(xué)》[7]和藥品說明書，確定限定日劑量(DDD)。DDDs＝總用藥劑量/DDD值；DUI＝DDDs/實(shí)際總用藥時(shí)間，以此判斷用藥劑量的合理性。臨床藥師每個(gè)月計(jì)算排名前20位抗菌藥物的DUI值，撰寫報(bào)告上報(bào)管理小組。如果某藥的DUI值遠(yuǎn)＞1或遠(yuǎn)＜1，說明應(yīng)用不合理，＞1說明可能存在濫用，需重點(diǎn)監(jiān)控，如果長期存在不合理現(xiàn)象，則上報(bào)至醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，對(duì)該藥給予停用處理。

4.3 根據(jù)藥敏結(jié)果與抗菌藥物匹配

每季度，由檢驗(yàn)科提供上一季度臨床送檢標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以及藥敏報(bào)告。臨床藥師結(jié)合每個(gè)季度對(duì)抗菌藥物用量排名前20位的藥品和檢驗(yàn)科的耐藥報(bào)告進(jìn)行對(duì)比分析，看分離的致病菌是否與排名前20位的抗菌藥物匹配。比如，如果上季度分離的細(xì)菌主要為革蘭陰性菌，那么應(yīng)用前20位的抗菌藥物應(yīng)傾向于抗革蘭陰性菌，如果類似夫西地酸鈉只針對(duì)革蘭陽性菌的抗菌藥物應(yīng)用較多，則可能存在不合理應(yīng)用；若上季度分離的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)很少，卻出現(xiàn)萬古霉素用量較多，則也可能存在不合理應(yīng)用。另外，對(duì)臨床常見致病菌的耐藥率進(jìn)行比較，若某個(gè)抗菌藥物對(duì)多種常見菌的耐藥率均＞70%(此值為該院自行規(guī)定)，則考慮限制或暫停該藥繼續(xù)在臨床應(yīng)用。

5 臨床藥師對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)前、后的效果評(píng)價(jià)

在制定一系列管理制度和干預(yù)機(jī)制后，需對(duì)促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。參考與吳紅衛(wèi)[8]等類似的評(píng)價(jià)方法，即制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)→干預(yù)前評(píng)價(jià)→制度、技術(shù)評(píng)價(jià)→實(shí)施干預(yù)→干預(yù)后評(píng)價(jià)，分別抽取該院2009年1－6月、2010年1－6月所有門診抗菌藥物處方及住院病房手術(shù)患者出院病歷200份，結(jié)合《指導(dǎo)原則》[2]，由臨床藥學(xué)小組對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行抽查，并評(píng)價(jià)干預(yù)效果(結(jié)果采用χ2檢驗(yàn))。結(jié)果，門診抗菌藥物處方應(yīng)用比例在干預(yù)前為14.78%，干預(yù)后為10.21%，其他評(píng)價(jià)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 抗菌藥物管理干預(yù)前、后結(jié)果比較Tab 1Comparison of antibiotics management before and after intervention

6 討論

該院通過從建立管理組、完善培訓(xùn)、制定制度、臨床藥師預(yù)警干預(yù)等方面入手，基本形成了一套較為系統(tǒng)的抗菌藥物管理體系，對(duì)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用起到了明顯的促進(jìn)作用。從表1結(jié)果可見，除術(shù)中應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)前、后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)前、后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)后的抗菌藥物應(yīng)用合理性明顯高于干預(yù)前，由此表明這套管理體系對(duì)促進(jìn)該院合理用藥有積極的推動(dòng)作用。由于部分管理指標(biāo)與臨床病區(qū)及醫(yī)師的獎(jiǎng)金掛鉤，因此極大地規(guī)范了醫(yī)師的治療行為，使其對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用引起了足夠重視。而臨床藥師參與臨床治療，也獲得了院領(lǐng)導(dǎo)與病區(qū)主任的充分肯定。

總之，加強(qiáng)與促進(jìn)臨床合理用藥是減輕抗菌藥物附加損害的重要途徑，需全體醫(yī)務(wù)人員正確認(rèn)識(shí)、嚴(yán)格自律。同時(shí)，還需形成長效機(jī)制，持之以恒地進(jìn)行干預(yù)，制定臨床路徑，力爭使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物應(yīng)用更加規(guī)范化。

[1]陳秀洋.醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(29):139.

[2]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[3]陳煒.抗菌藥物綜合干預(yù)管理的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(10):1260.

[4]張廷燕，海霞，路超英.2008年我院門診抗菌藥物應(yīng)用分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31(6):780.

[5]中國國家處方集編委會(huì).中國國家處方集(化學(xué)藥品與生物制品卷)[M].第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:410.

[6]國家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].2005年版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:457-611.

[7]陳新謙，金有豫，湯光主編.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:44-142.

[8]吳紅衛(wèi)，鄭企琨，楊澤民，等.運(yùn)用PDCA循環(huán)構(gòu)建抗菌藥物臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)與干預(yù)系統(tǒng)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(13):1121.