陳萍，王德燕，楊艷，李芳菲(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，遵義市563003)

抗菌藥物是臨床應(yīng)用廣泛的一類藥物，由于細(xì)菌敏感性變遷和藥品審批工作以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥管理方面存在的缺陷，加之藥品流通領(lǐng)域不規(guī)范競爭嚴(yán)重，其不合理應(yīng)用率逐年上升。2011年“世界衛(wèi)生日”的主題為“抵御耐藥性:今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用”。應(yīng)用抗菌藥物不合理的危害已成為不可輕視的公共衛(wèi)生問題。依據(jù)衛(wèi)生部2007年2月發(fā)布的《處方管理辦法》第44條規(guī)定以及“衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件”和2010年2月衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》)第3章第11條“三級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立健全專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度”的要求，我院開展了抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。本文擬通過總結(jié)我院抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式的建立和應(yīng)用，探討對(duì)抗菌藥物不合理應(yīng)用的干預(yù)，為完善專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)提供參考。

1 抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式的構(gòu)建

1.1 組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置及職能

1.1.1 處方點(diǎn)評(píng)專家組。由分管副院長任專家組組長，醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物等多學(xué)科專家任成員。他們不僅負(fù)責(zé)我院處方點(diǎn)評(píng)工作的開展及制度的建立，負(fù)責(zé)日常處方點(diǎn)評(píng)的“答疑解難”，同時(shí)還是處方點(diǎn)評(píng)工作的“循證醫(yī)學(xué)技術(shù)層面的仲裁委員會(huì)”。

1.1.2 處方點(diǎn)評(píng)工作小組。由藥劑科主任任工作小組組長，具有中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)職稱的藥師任成員，承擔(dān)處方點(diǎn)評(píng)的日常工作。(1)門、急診藥師組、專職臨床藥師組和門診藥學(xué)咨詢窗口藥師組。門、急診藥師組負(fù)責(zé)日常調(diào)配前處方的評(píng)價(jià)與審核，負(fù)責(zé)對(duì)每天的處方用藥進(jìn)行即時(shí)干預(yù)。為了提高處方的即時(shí)干預(yù)執(zhí)行力度，門診藥房設(shè)立了專人負(fù)責(zé)制，指定專人負(fù)責(zé)匯總與分析每天的處方信息，負(fù)責(zé)及時(shí)與開具不合理處方的醫(yī)師溝通和反饋。他們是門診患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的第一道“防火墻”。專職臨床藥師組負(fù)責(zé)病區(qū)定點(diǎn)科室的醫(yī)囑用藥。他們參與病區(qū)查房，查看病歷用藥，收集相關(guān)的用藥臨床情況，建立重點(diǎn)患者的藥歷，參加科室的會(huì)診，并將發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題與醫(yī)師及時(shí)溝通交流，對(duì)醫(yī)囑用藥進(jìn)行即時(shí)干預(yù)。他們是病區(qū)患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的第一道“防火墻”。門診藥學(xué)咨詢窗口藥師組負(fù)責(zé)為患者提供有關(guān)藥學(xué)的專業(yè)服務(wù)。他們由我科的專職臨床藥師和具有高級(jí)藥學(xué)專業(yè)職稱的藥師組成。他們有著豐富的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，同時(shí)還擁有多年的工作經(jīng)驗(yàn)，能針對(duì)患者個(gè)體提供不同的藥學(xué)服務(wù)，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療水平的信任，提高患者合理用藥的依從性。他們是安全用藥的又一道“防火墻”。(2)臨床藥學(xué)藥師組。臨床藥學(xué)藥師組承擔(dān)調(diào)配后的處方點(diǎn)評(píng)工作。完成處方點(diǎn)評(píng)的隨機(jī)抽查、統(tǒng)計(jì)、點(diǎn)評(píng)、反饋和上報(bào)，屬于事后干預(yù)。處方點(diǎn)評(píng)是一種回顧性的分析方法，雖然對(duì)臨床不合理用藥的情況只能起到事后干預(yù)的效果，但通過對(duì)不合理情況的有效干預(yù)和點(diǎn)評(píng)結(jié)果的及時(shí)公布，能行之有效地提升合理用藥水平[1]。處方點(diǎn)評(píng)的事后干預(yù)能有效降低再次發(fā)生同類不合理用藥的幾率，它是為患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥設(shè)置的另一道“防火墻”。

1.1.3 行政干預(yù)部門。院醫(yī)務(wù)處為我院行政干預(yù)部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)及技能的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，決策不合理用藥當(dāng)事人的處罰(談話、通報(bào)批評(píng)、扣獎(jiǎng)金、離崗培訓(xùn)等)。

1.2 完善與建立相關(guān)的工作制度

1.2.1 合理用藥管理制度。包括藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度、抗菌藥物應(yīng)用管理制度、血藥濃度監(jiān)測報(bào)告制度、“麻、精”特殊管理藥品應(yīng)用管理制度、抗菌藥物耐藥性監(jiān)測制度等。

1.2.2 處方點(diǎn)評(píng)制度。包括臨床藥師工作制度、處方點(diǎn)評(píng)工作制度、門診咨詢窗口工作制度、門/急診藥師工作制度等。

1.3 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作流程

1.3.1 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。包括《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國藥典》、藥品說明書；世界衛(wèi)生組織(WHO)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)以及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)各專業(yè)委員會(huì)制定的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)；各種高等醫(yī)藥院校教科書以及藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論依據(jù)；循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等。

1.3.2 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的抽樣方法。我院專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的抽樣完全按照《規(guī)范》第3章第9條的處方點(diǎn)評(píng)抽樣方法和抽樣率規(guī)定進(jìn)行。每月門、急診處方抽樣量不少于總處方量的1‰，處方點(diǎn)評(píng)量不少于100張；病區(qū)病歷的抽樣量(按出院病歷數(shù)計(jì))不少于1%，點(diǎn)評(píng)病歷不少于30份。

1.3.3 門、急診處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑即時(shí)干預(yù)流程見圖1；事后處方點(diǎn)評(píng)工作流程見圖2。

圖1 門、急診處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑即時(shí)干預(yù)流程Fig 1The process of immediate intervention on medication order of wards and outpatient and emergency prescriptions

圖2 事后處方點(diǎn)評(píng)工作流程Fig 2The process of prescription evaluation after treatment

1.4 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的反饋形式

1.4.1 藥學(xué)層面處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)的反饋形式。(1)當(dāng)面溝通反饋。多數(shù)即時(shí)干預(yù)的不合理處方是通過這種方式反饋回醫(yī)師。(2)電話反饋。通常是字跡潦草，難以辨認(rèn)；或需做皮試而未注明；或用藥量超過規(guī)定的3(7)天，采用此方式與醫(yī)師溝通。(3)登記上報(bào)。嚴(yán)重的不合理用藥、多次出現(xiàn)的同類不合理用藥處方登記上報(bào)院醫(yī)務(wù)處。把處方點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的共性問題分類做成PPT，在全院進(jìn)行專題講座，及時(shí)反饋與干預(yù)；而個(gè)性問題的反饋與干預(yù)，則面對(duì)面舉實(shí)例——以不合理處方復(fù)印件為依據(jù)，有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)別溝通及交流；嚴(yán)重或反復(fù)出現(xiàn)的不合理用藥處方，則以不合理處方復(fù)印件上報(bào)院醫(yī)務(wù)處。

1.4.2 院醫(yī)務(wù)處處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)的反饋形式。(1)組織相關(guān)的專業(yè)知識(shí)講座和培訓(xùn)。如組織藥學(xué)專家和臨床藥師舉辦全院的處方點(diǎn)評(píng)分析講座及合理用藥知識(shí)講座；組織藥學(xué)專家參加病區(qū)部分科室的晨會(huì)，就該科室在處方點(diǎn)評(píng)中的問題與醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面對(duì)話；組織進(jìn)行全院病歷用藥質(zhì)量抽查等。(2)全院實(shí)名通報(bào)批評(píng)。(3)經(jīng)濟(jì)懲罰。一張不合理處方扣發(fā)當(dāng)事人100元。(4)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入各科室綜合質(zhì)量考核體系，同時(shí)作為個(gè)人績效考評(píng)、年終考評(píng)指標(biāo)之一。

2 我院抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)臨床應(yīng)用和成效

2.1 門、急診抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的應(yīng)用和成效

首先，我院門、急診抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的抽樣按照《規(guī)范》第3章第9條的處方點(diǎn)評(píng)抽樣方法和抽樣率規(guī)定進(jìn)行，然后專人將樣本逐一錄入門、急診抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作表，問題處方的點(diǎn)評(píng)由工作小組成員集體討論和評(píng)價(jià)，最后專人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總、反饋與上報(bào)。

門、急診抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作表是在我院門、急診處方點(diǎn)評(píng)工作表基礎(chǔ)上，增添分級(jí)管理、用藥途徑、單次劑量、給藥頻次、抗菌藥金額、抗菌藥應(yīng)用率、抗菌藥合理應(yīng)用率、分級(jí)管理合理率8項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)組成。

以2008年的門、急診處方抽查情況作為干預(yù)前的樣本，2010年的處方抽查情況作干預(yù)后的樣本，干預(yù)前抗菌藥物合理應(yīng)用率54.14%，干預(yù)后上升為72.91%。門、急診處方抽查情況對(duì)比見表1。

表1 門、急診處方2008年和2010年抽查情況比較Tab 1Comparison of random inspection of outpatient and emergency prescriptions in 2008 and 2010

2.2 病區(qū)醫(yī)囑抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的應(yīng)用和成效

首先，我院病區(qū)醫(yī)囑抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的抽樣按照《規(guī)范》第3章第9條的處方點(diǎn)評(píng)抽樣方法和抽樣率規(guī)定進(jìn)行，然后專人將樣本逐一錄入病區(qū)醫(yī)囑抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作表，病區(qū)問題醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)由工作小組成員集體討論和評(píng)價(jià)，最后專人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總、反饋與上報(bào)。

我院病區(qū)醫(yī)囑抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作表只監(jiān)測和干預(yù)Ⅰ類清潔手術(shù)不合理預(yù)防用抗菌藥。監(jiān)測指標(biāo)有患者的病歷號(hào)、年齡、性別、臨床診斷、臨床科室、醫(yī)師名、分級(jí)管理、術(shù)前應(yīng)用抗菌藥名、首次應(yīng)用時(shí)間、用法用量、更換藥物、病原學(xué)檢查、預(yù)防用抗菌素百分率、預(yù)防用抗菌素合理應(yīng)用率、首次給藥時(shí)機(jī)合理率15項(xiàng)。

以病區(qū)2010年1－6月Ⅰ類清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥抽查資料為干預(yù)前樣本，2010年7－12月的抽查資料為干預(yù)后樣本，干預(yù)前Ⅰ類清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥合理應(yīng)用率61.98%，干預(yù)后上升為79.67%，干預(yù)前、后情況對(duì)比，見表2。

表2 病區(qū)Ⅰ類清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)前、后情況比較Tab 2Comparison of antibiotics use in typeⅠoperation before and after intervention

2.3 抗菌藥物的動(dòng)態(tài)監(jiān)測

我院抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測是以藥劑科庫房工作人員每月提供的抗菌藥藥品購進(jìn)及消耗數(shù)量排名表為依據(jù)，對(duì)連續(xù)3個(gè)月排名前10位的藥物，結(jié)合當(dāng)時(shí)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告，關(guān)注是否存在異常用藥問題，再?zèng)Q定是否提出警示。

2.4 抗菌藥物的預(yù)警方式

我院抗菌藥物的預(yù)警方式為細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測報(bào)告和藥品不良反應(yīng)報(bào)告2種。細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測報(bào)告是由醫(yī)院感染管理科每季度根據(jù)微生物室的全血培養(yǎng)、創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及腹水培養(yǎng)結(jié)果，同時(shí)還有對(duì)培養(yǎng)出的常見致病菌及其耐藥率進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)、對(duì)比與分析寫出的，旨在為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。依據(jù)2009年我院細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測報(bào)告，頭孢曲松鈉對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率一直為60%左右，經(jīng)院抗菌藥物應(yīng)用管理委員會(huì)討論決定2010年1－6月全院各臨床科室停止應(yīng)用該藥品。

我院藥品(疑似)不良反應(yīng)報(bào)告的收集方式一種是門、急診患者的退藥登記；另一種是醫(yī)師、護(hù)師及藥師收集上報(bào)的(疑似)藥品不良反應(yīng)報(bào)告。在(疑似)藥品不良反應(yīng)報(bào)告中，2009年的抗菌藥物構(gòu)成比是27.87%，2010年的抗菌藥物構(gòu)成比為17.65%。

3 開展抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作的體會(huì)

《規(guī)范》作為一個(gè)應(yīng)用性文件，對(duì)專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作僅在第3章第11條提及。專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作在《規(guī)范》中既沒有具體的抽樣方法和抽樣率，也沒有明確的檢測指標(biāo)，更沒有現(xiàn)成的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作表。在醫(yī)療實(shí)踐中，也沒有可借鑒的成功工作模式及先進(jìn)工作經(jīng)驗(yàn)。

由于我院抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式的建立和應(yīng)用是探索性開展的全新工作。前階段的工作重點(diǎn)是橫向推進(jìn)專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作的開展；工作模式的持續(xù)改進(jìn)及不斷完善、監(jiān)測指標(biāo)的可行性及明確性、工作方式的規(guī)范性及科學(xué)性是我院下階段專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作的“重頭戲”。

隨著新門診綜合大樓的投入應(yīng)用，我院醫(yī)院信息系統(tǒng)的綜合處理能力將由弱變強(qiáng)。合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)的啟用，將填補(bǔ)我院對(duì)不合理處方事前監(jiān)測的空白，對(duì)不合理用藥的干預(yù)力度也將大大增強(qiáng)。專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)監(jiān)測指標(biāo)將擴(kuò)充納入新指標(biāo)，工作表將隨工作的深入而持續(xù)改進(jìn)，如把WHO推薦的日處方協(xié)定劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)、抗菌藥物應(yīng)用強(qiáng)度納入點(diǎn)評(píng)指標(biāo)，強(qiáng)化抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的可信度。藥劑科也將根據(jù)自身存在的不足，加強(qiáng)科室文化建設(shè)，加強(qiáng)藥師專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，進(jìn)一步完善審核調(diào)劑、發(fā)藥交待的工作，在診療活動(dòng)中盡到與當(dāng)前醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。

實(shí)踐證明，我院抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式的建立和應(yīng)用，提高了處方質(zhì)量和醫(yī)院整體醫(yī)療水平，門、急診處方抗菌藥合理應(yīng)用率由54.14%提升到72.91%，病區(qū)Ⅰ類清潔手術(shù)預(yù)防用藥合理率由61.98%提升到79.67%。通過以上數(shù)據(jù)充分說明，處方點(diǎn)評(píng)是對(duì)不合理用藥的有效干預(yù)方法之一[2]。由于我院專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作開展時(shí)間短，工作中存在一些問題和不足，亟待在今后的醫(yī)療實(shí)踐中持續(xù)改進(jìn)和不斷完善。

[1]劉杰，鐘月桂，朱才諄，等.依照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)及體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(30):264.

[2]吳永佩，顏青.《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》釋義與藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國藥房，2010，21(38):3553.