李 輝，趙錦歡，林偉斌，季 波，趙樹進(jìn)（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥劑科，廣州市 510010）

在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中，住院藥房醫(yī)囑擺藥子系統(tǒng)占據(jù)了重要的地位，其應(yīng)用使護(hù)士從手工錄入醫(yī)囑中擺脫出來，減少了手抄醫(yī)囑可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤。我院自1997年底應(yīng)用“軍衛(wèi)一號(hào)”HIS以來，藥房的庫存管理工作即由計(jì)算機(jī)管理代替了手工記賬，大大提高了管理水平[1]。1999年我院住院藥房通過“軍衛(wèi)一號(hào)”HIS醫(yī)囑擺藥子系統(tǒng)（以下簡稱醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)）實(shí)行中心擺藥，既方便了臨床，又提高了工作效率，使藥品的流動(dòng)更趨合理[2]。

目前，我院住院藥房24小時(shí)開放，正班時(shí)間周一至周六每日8∶00－17∶30擺所有長期、臨時(shí)醫(yī)囑用藥，周日8∶00－17∶30擺當(dāng)日新入院患者長期醫(yī)囑和辦理當(dāng)日出院患者退藥，以及擺所有臨時(shí)醫(yī)囑用藥；非正班時(shí)間（當(dāng)日17∶30－次日8∶00）只擺臨時(shí)醫(yī)囑用藥，不調(diào)配大輸液，不辦理退藥[3]。正班時(shí)間要求護(hù)士到住院藥房柜臺(tái)前調(diào)取藥品；非正班時(shí)間護(hù)士可以通過電話至藥房調(diào)取臨時(shí)醫(yī)囑用藥，由運(yùn)送員將藥品送到各科室。

本文擬以醫(yī)囑傳遞流程為主線，對(duì)我院住院藥房醫(yī)囑擺藥過程中存在的問題及其解決方法進(jìn)行詳細(xì)闡述，旨在為優(yōu)化醫(yī)院住院藥房擺藥工作提供參考。

1 醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)常見問題及解決辦法

住院藥房將同一臨床科室的藥療醫(yī)囑擺藥單（以下簡稱擺藥單）分成3部分：口服藥擺藥、注射劑擺藥、不拆分品種擺藥。打印擺藥單（以下簡稱調(diào)單）的藥師負(fù)責(zé)對(duì)用藥的安全性和有效性進(jìn)行篩查，刪除用法用量不符合規(guī)定的藥療醫(yī)囑，口服藥按醫(yī)囑打印并擺藥，注射劑按藥品打印集中擺藥，口服藥和普通注射劑必須在每日下午上班前（14∶30以前）擺完，不拆分品種擺藥由住院藥房前臺(tái)單獨(dú)擺藥，臨時(shí)醫(yī)囑隨調(diào)隨擺。擺藥護(hù)士在核對(duì)完普通注射劑和口服藥后，將注射劑擺藥單交前臺(tái)，集中擺貴重注射劑，貴重注射劑采取雙人核對(duì)的制度，藥師核對(duì)完后交給護(hù)士核對(duì)。但在使用醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)過程中往往會(huì)出現(xiàn)以下問題：（1）藥品計(jì)價(jià)失敗導(dǎo)致信息無法保存（如胰島素等），必須進(jìn)行手工錄入。（2）醫(yī)囑保存后若因打印機(jī)故障需要重新啟動(dòng)時(shí)，此時(shí)調(diào)出的擺藥單則無法顯示藥品在住院藥房的貨位號(hào)。

解決方法：（1）擺藥系統(tǒng)無法保存的數(shù)據(jù)通過“處方錄入系統(tǒng)”進(jìn)行手工錄入再進(jìn)行擺藥。（2）重啟擺藥系統(tǒng)再調(diào)單時(shí)無貨位號(hào)顯示暫無有效解決辦法，最有效的方式是打印時(shí)密切關(guān)注打印機(jī)狀態(tài)，減少人為疏忽出現(xiàn)的打印差錯(cuò)。

2 與醫(yī)師有關(guān)的醫(yī)囑擺藥常見問題及解決辦法

我院目前規(guī)定醫(yī)師開具、修改、停止長期醫(yī)囑時(shí)間為8∶00－11∶00，原則上11∶00以后醫(yī)師不得修改長期醫(yī)囑，對(duì)正班時(shí)間新入院、術(shù)后、搶救患者用藥等特殊情況需要修改長期醫(yī)囑的，應(yīng)于當(dāng)日16∶00前開具或修改。

2.1 醫(yī)囑意愿與患者實(shí)際用藥不符

醫(yī)師在下達(dá)不熟悉的藥療醫(yī)囑時(shí)，常易混淆。如：某患者由于流行性感冒而引起咳痰或干咳時(shí)，醫(yī)師常開具可待因桔梗片和祛痰合劑，忽視了可待因桔梗片是復(fù)方制劑兼有祛痰之功效；且有醫(yī)師不知磷酸可待因片目前已列入麻醉藥品管理，未能按照麻醉藥品管理要求開具此藥，最終導(dǎo)致患者無法及時(shí)用藥。

解決辦法：建議醫(yī)師在下達(dá)不熟悉的藥療醫(yī)囑時(shí)咨詢臨床藥師。

2.2 長期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不詳

醫(yī)師下達(dá)長期醫(yī)囑時(shí)不填執(zhí)行時(shí)間或填寫執(zhí)行時(shí)間有誤，導(dǎo)致擺藥系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)錯(cuò)“醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不詳”。

解決辦法：長期醫(yī)囑應(yīng)填寫執(zhí)行時(shí)間，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間中不能出現(xiàn)24，而應(yīng)用0表示，且執(zhí)行時(shí)間項(xiàng)目下第1個(gè)字符下應(yīng)為阿拉伯?dāng)?shù)字（代表時(shí)刻）。如每日3次的執(zhí)行時(shí)間不應(yīng)是8-16-24，而應(yīng)該寫成8-16-0或0-8-16等。

2.3 醫(yī)囑劑量與系統(tǒng)庫存藥品的包裝單位不相符

如氯霉素滴眼液（8m L×1支），醫(yī)師在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)會(huì)將劑量下達(dá)為20m L，導(dǎo)致該劑量無法進(jìn)行擺藥。因在初始化錄入該藥品信息時(shí)選擇單位是支，而不是1m L（該藥最小單位是8 m L或1支），且該藥也不便于拆分，此時(shí)擺藥系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)報(bào)錯(cuò)“醫(yī)囑劑量單位不能與庫存單位相對(duì)應(yīng)”。

解決辦法：醫(yī)師應(yīng)將單位選擇為“支”或8m L的倍數(shù)才能擺藥。

2.4 醫(yī)囑劑量超出說明書范圍

如某患者，遇節(jié)假日期間要求請(qǐng)假并帶藥回家休息2天，而擺藥系統(tǒng)只默認(rèn)生成1天用量，且各病區(qū)都是統(tǒng)一調(diào)單擺藥，一般不允許單獨(dú)對(duì)某個(gè)患者的某藥品進(jìn)行多日擺藥。醫(yī)師對(duì)此通常下達(dá)超出正常劑量范圍的臨時(shí)醫(yī)囑，以滿足患者的要求，但由此造成醫(yī)囑的不規(guī)范。

解決方法：建議醫(yī)師開具手寫處方經(jīng)科室主任簽名后由藥師進(jìn)行單獨(dú)處理。

2.5 緩控釋制劑的分割不當(dāng)

硝苯地平控釋片、甲磺酸多沙唑嗪控釋片等，醫(yī)師可能會(huì)下分割醫(yī)囑，導(dǎo)致無法進(jìn)行擺藥。

解決辦法：通過院內(nèi)電子政務(wù)網(wǎng)絡(luò)加大該類藥品使用方法的宣傳，提高醫(yī)師在專業(yè)盲區(qū)方面的認(rèn)識(shí)。

3 與護(hù)士有關(guān)的醫(yī)囑擺藥常見問題及解決辦法

護(hù)士接到醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑后，應(yīng)認(rèn)真閱讀及查對(duì)，查對(duì)醫(yī)囑無誤后確認(rèn)醫(yī)囑并打印醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)向醫(yī)師反饋。

3.1 非藥療項(xiàng)目選擇藥療

如“結(jié)核菌素皮試（+）”項(xiàng)目，擺藥系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)錯(cuò)為“庫存中無此藥品，按F9錄入”，該錯(cuò)誤是因?yàn)樽o(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)將該治療醫(yī)囑項(xiàng)目選擇為藥療醫(yī)囑項(xiàng)目。調(diào)查顯示出錯(cuò)率70%以上的都是工作不到2年的新護(hù)士，這對(duì)護(hù)士熟悉本職工作提出了較高的要求。擺藥系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)錯(cuò)界面如圖1所示。

圖1 我院住院藥房醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)錯(cuò)界面Fig 1 The automatic error prompt interface ofmedical ordersdispensing system of inpatient pharmacy in our hospital

解決辦法：建議護(hù)理部定期組織學(xué)習(xí)，加強(qiáng)新入院護(hù)士軟件功能的培訓(xùn)工作。

3.2 部分科室取藥護(hù)士相對(duì)不固定

部分科室取藥護(hù)士相對(duì)不固定，且交接不及時(shí)，以致對(duì)住院藥房的調(diào)單和取藥流程不清楚，在與藥師溝通取藥時(shí)常出現(xiàn)比較混亂的局面，這大大增加了護(hù)士的取藥時(shí)間，有時(shí)甚至?xí)c藥師之間產(chǎn)生不必要的誤會(huì)。

解決辦法：建議臨床科室到住院藥房取藥的護(hù)士要相對(duì)固定，且工作交接要及時(shí)。

4 與藥師有關(guān)的醫(yī)囑擺藥常見問題及解決辦法

藥師應(yīng)認(rèn)真審核醫(yī)囑，對(duì)不合理醫(yī)囑當(dāng)拒絕調(diào)配，而對(duì)計(jì)算機(jī)軟件問題或藥房缺藥造成的無法擺藥，藥師應(yīng)在醫(yī)囑擺藥單上標(biāo)明，并及時(shí)告知醫(yī)師或護(hù)士。

4.1 醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)時(shí)間選擇有弊端

醫(yī)囑擺藥時(shí)間選擇較為重要，我院現(xiàn)規(guī)定正班時(shí)間長期醫(yī)囑擺藥時(shí)間段為當(dāng)日16∶00－次日16∶00，調(diào)單時(shí)間為11∶00－13∶00。如新入院患者長期醫(yī)囑頻次為每日3次、每日4次時(shí)，因其調(diào)單時(shí)間選擇上的弊端，早上8∶00或6∶00那次醫(yī)囑無法自動(dòng)生成。

解決辦法：新入院的患者建議醫(yī)師在下達(dá)長期醫(yī)囑同時(shí)下1次臨時(shí)醫(yī)囑。同時(shí)，建議醫(yī)師不要隨意修改長期醫(yī)囑，必要時(shí)應(yīng)在住院藥房與醫(yī)師協(xié)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行修改，如隨意修改長期醫(yī)囑將會(huì)造成一系列的重復(fù)工作，如擺藥、取藥、退藥等。住院藥房藥師會(huì)定期對(duì)修改長期醫(yī)囑較頻繁的科室進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，其結(jié)果上報(bào)醫(yī)療行政部門以決定是否通過院內(nèi)電子政務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行公示。

4.2 醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)不識(shí)別部分執(zhí)行時(shí)間

計(jì)算機(jī)自動(dòng)擺藥時(shí)醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)不能識(shí)別的時(shí)間應(yīng)單獨(dú)處理。執(zhí)行時(shí)間項(xiàng)目：周一、周二、單日、雙日等，只能作為護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的參考。醫(yī)囑頻次、執(zhí)行時(shí)間項(xiàng)目如出現(xiàn)以上情況將無法正常自動(dòng)生成擺藥數(shù)量，如低分子肝素鈣注射液、氯化鈉注射液等（見圖1）。

解決辦法：調(diào)單藥師對(duì)該類醫(yī)囑進(jìn)行單獨(dú)處理，通過鼠標(biāo)雙擊該條醫(yī)囑查看該患者該藥的擺藥歷史記錄后，再?zèng)Q定是否手工錄入或刪除。

4.3 醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)無法處理部分不可拆分的藥品

住院藥房不可拆分的藥品約200種，使用頻率約占全部醫(yī)囑的20%，從而給長期醫(yī)囑的處理帶來了一定的困難。如氯霉素滴眼液、美敏偽麻溶液（惠菲寧）等，通常將該類藥品的參數(shù)設(shè)定為“不拆分品種擺藥”，由前臺(tái)運(yùn)用擺藥系統(tǒng)單獨(dú)擺藥。但因系統(tǒng)設(shè)計(jì)缺陷，當(dāng)胰島素注射劑等同樣將參數(shù)設(shè)定為“不拆分品種擺藥”，保存時(shí)擺藥系統(tǒng)則會(huì)出現(xiàn)“計(jì)價(jià)失敗”的提示導(dǎo)致無法擺藥。

解決辦法：“不拆分品種擺藥”由前臺(tái)運(yùn)用擺藥系統(tǒng)單獨(dú)擺藥。“計(jì)價(jià)失敗”的藥品目前已成為我院唯一無法進(jìn)行醫(yī)囑擺藥的品種，至今只能通過醫(yī)師開具紙質(zhì)處方，由藥師運(yùn)用“處方錄入系統(tǒng)”手工錄入后進(jìn)行擺藥。

4.4 注射劑醫(yī)囑擺藥集中打印后再次打印無法顯示貨位號(hào)

藥師在調(diào)單過程中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些不可抗拒的原因造成打印失敗，若需再次打印就無法按貨位號(hào)進(jìn)行排序，使得定位藥品困難，造成擺藥時(shí)間大大延長?？诜蝿┝繑[藥則不受影響。

解決辦法：藥師在每次打印注射劑擺藥單時(shí)密切關(guān)注打印狀態(tài)，減少因人為疏忽出現(xiàn)的打印差錯(cuò)。同時(shí)，希望有關(guān)部門對(duì)軟件進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

4.5 藥房缺藥

藥房有時(shí)因各種原因出現(xiàn)的缺藥，無法通過有效途徑及時(shí)通知醫(yī)師和護(hù)士，直至護(hù)士到藥房取藥時(shí)才被告知缺藥的情況，導(dǎo)致需要修改醫(yī)囑。這不僅加大了醫(yī)師和護(hù)士的工作量，也可能加深藥房與臨床科室之間的矛盾。

解決辦法：藥師在調(diào)單后一般將缺藥情況在擺藥單上標(biāo)注，并及時(shí)通過電子政務(wù)網(wǎng)絡(luò)將缺藥的情況反饋給各個(gè)臨床科室。

5 結(jié)語

住院藥房實(shí)行中心擺藥工作，減少了藥品傳遞過程中的差錯(cuò)，在繁重的工作量下，醫(yī)師、藥師、護(hù)士應(yīng)增加溝通，以減少不必要的工作量產(chǎn)生。有關(guān)部門應(yīng)對(duì)軟件的弊端進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)應(yīng)增加醫(yī)師、藥師、護(hù)士責(zé)任感，促使其努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高各自素質(zhì)，真正做到以患者為中心。住院藥房藥師應(yīng)積極參加臨床藥學(xué)學(xué)習(xí)，在工作任務(wù)繁重的情況下，還應(yīng)利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行查房，以提高臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)踐能力，真正有效地服務(wù)于患者。

[1]彭海瑩，季 波，劉曉霞.淺談我院門診西藥房提高帳物相符率的方法[J].中國藥房，2004，15（5）：280.

[2]袁 進(jìn)，季 波，趙樹進(jìn)，等.運(yùn)用“軍衛(wèi)一號(hào)”系統(tǒng)實(shí)施中心擺藥的工作模式及體會(huì)[J].中國藥房，2005，16（23）：1 786.

[3]李 輝，季 波，覃 柏.我院中心藥房分組工作模式與管理[J].中國藥房，2010，21（17）：1 580.