陳 英，危華玲，楊周生（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530021）

不合理應(yīng)用抗菌藥物會(huì)直接導(dǎo)致細(xì)菌耐藥株增加，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1，2]。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在不合理用藥現(xiàn)象，圍術(shù)期預(yù)防用藥問(wèn)題尤為突出，病原菌耐藥情況日趨嚴(yán)重[3，4]。為規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥的合理性和安全性，我院通過(guò)合理用藥培訓(xùn)、行政干預(yù)等辦法對(duì)外科進(jìn)行3個(gè)階段的干預(yù)，取得了一定效果?，F(xiàn)對(duì)我院2009年10月、2010年4月、2010年10月、2011年6月實(shí)施干預(yù)措施前、后的清潔切口（乳腺、甲狀腺、疝氣）手術(shù)患者的預(yù)防性用藥情況進(jìn)行對(duì)比調(diào)查和分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

1.1.1 基線調(diào)查。抽取我院2009年10月出院的Ⅰ類切口（乳腺、甲狀腺、疝氣）手術(shù)患者病歷44份。其中，乳腺手術(shù)患者12例，甲狀腺手術(shù)患者19例，腹股溝疝手術(shù)患者13例。年齡3～80歲，平均39歲。

1.1.2 干預(yù)后調(diào)查。第一階段：抽取我院2010年4月出院的Ⅰ類切口（乳腺、甲狀腺、疝氣）手術(shù)患者病歷60份。其中，乳腺手術(shù)患者18例，甲狀腺手術(shù)患者22例，腹股溝疝手術(shù)患者20例。年齡1～74歲，平均45.1歲。第二階段：抽取我院2010年10月出院的Ⅰ類切口（乳腺、甲狀腺、疝氣）手術(shù)患者病歷65份。其中，乳腺手術(shù)患者15例，甲狀腺手術(shù)患者30例，腹股溝疝手術(shù)患者20例。年齡1～80歲，平均36.9歲。第三階段：抽取我院2011年6月出院的Ⅰ類切口手術(shù)（乳腺、甲狀腺、疝氣）患者病歷74份。其中，乳腺手術(shù)患者28例，甲狀腺手術(shù)患者21例，腹股溝疝手術(shù)患者25例。年齡1～79歲，平均35.8歲?？咕幬锞鶠轭A(yù)防性應(yīng)用，術(shù)后均未發(fā)生切口感染。

1.2 方法

查閱上述所有患者的出院病歷，登記患者的一般信息（病案號(hào)、性別、年齡）、手術(shù)信息（病理診斷、手術(shù)方式、手術(shù)日期、切口愈合情況）、抗菌藥物應(yīng)用信息（藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、用藥名稱及劑量）等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（簡(jiǎn)稱“38號(hào)文件”），制定醫(yī)院合理用藥標(biāo)準(zhǔn)。3種清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 3種清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 The evaluation criterion of the rationality of prophylactic application ofantibiotics in three clean incision operation

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 第一階段。加強(qiáng)在職教育，制訂外科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃。組織全院外科醫(yī)師學(xué)習(xí)《指導(dǎo)原則》及“38號(hào)文件”，介紹抗菌藥物的作用機(jī)制、常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治等內(nèi)容，提高外科醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的認(rèn)知度，促進(jìn)合理用藥。

1.4.2 第二階段。根據(jù)我院實(shí)際情況修正干預(yù)方法，以達(dá)到干預(yù)目標(biāo)，對(duì)3種手術(shù)患者定期抽查，針對(duì)問(wèn)題出現(xiàn)的原因，尋找解決途徑。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，在科室配備臨床藥師，對(duì)出現(xiàn)的不合理用藥行為進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰或行政處理。

1.4.3 第三階段。根據(jù)衛(wèi)生部要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，繼續(xù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，進(jìn)一步細(xì)化和修訂《廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》和《廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則》，對(duì)出現(xiàn)的不合理用藥行為進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰并進(jìn)行通報(bào)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

基線調(diào)查組及各階段干預(yù)后病例數(shù)、男女比例、平均年齡、手術(shù)切口類別及各類手術(shù)例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 清潔切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況

3種清潔手術(shù)平均抗菌藥物費(fèi)用等指標(biāo)比較見(jiàn)表2；3種清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性判斷結(jié)果比較見(jiàn)表3；3種清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理情況見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 通過(guò)實(shí)施干預(yù)措施改善了合理用藥情況

自實(shí)施干預(yù)措施以來(lái)，我院在降低平均抗菌藥物費(fèi)用方面取得了較滿意的結(jié)果。干預(yù)后在平均住院時(shí)間、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)等方面有了顯著進(jìn)步。由表2可見(jiàn)，基線調(diào)查與各階段干預(yù)手術(shù)切口均無(wú)感染發(fā)生。各階段干預(yù)后平均抗菌藥物費(fèi)用分別降低了13.1%、14.5%、70.4%，體現(xiàn)了實(shí)施合理用藥干預(yù)措施的有效性。由表3可見(jiàn)，應(yīng)用抗菌藥物的合理性各階段比較，實(shí)行干預(yù)措施后的合理性有顯著提高，由基線調(diào)查階段的2.3%增到干預(yù)后的33.8%。經(jīng)過(guò)干預(yù)后合理性顯著提高，說(shuō)明本研究中所采取的一系列干預(yù)措施確實(shí)可用于改善合理用藥情況。

表2 3種清潔手術(shù)平均抗菌藥物費(fèi)用等指標(biāo)比較Tab 2 Com parison of average cost and other indicators of three clean incision operation

表3 3種清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性判斷結(jié)果比較Tab 3 The rationality of prophylactic application of antibiotics in three clean incision operation

表4 3種清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理情況Tab 4 The unreasonable problem s of prophylactic app lication of antibiotics in three clean incision operation

3.2 抗菌藥物應(yīng)用的合理性顯著提高

從表4可見(jiàn)，我院3類清潔切口手術(shù)的不合理用藥問(wèn)題主要表現(xiàn)在無(wú)適應(yīng)證用藥、藥物選擇不合理、聯(lián)合用藥不合理、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理、術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等方面。經(jīng)過(guò)3個(gè)階段的干預(yù)，抗菌藥物應(yīng)用在藥物選擇不合理、聯(lián)合用藥不合理、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理方面得到了很大改善，平均用藥時(shí)間經(jīng)過(guò)干預(yù)得到改善，由基線調(diào)查階段的6.46 d降至第三階段干預(yù)后的3.03 d；但無(wú)適應(yīng)證用藥和術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)這2項(xiàng)指標(biāo)改善的程度不是很大。

3.3 醫(yī)師過(guò)度依賴抗菌藥物，應(yīng)提高認(rèn)識(shí)

對(duì)于無(wú)適應(yīng)證用藥和術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題，按照《指導(dǎo)原則》的要求，Ⅰ類清潔切口手術(shù)（乳腺、甲狀腺、疝氣）原則上不需應(yīng)用抗菌藥物，僅在有高危因素時(shí)才考慮應(yīng)用。高危因素包括有植入物、糖尿病、惡性腫瘤、免疫缺陷、高齡等。Ⅰ類切口抗菌藥物術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)不超過(guò)24 h（個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h）。此次調(diào)查的各階段都存在無(wú)適應(yīng)證用藥和術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)問(wèn)題。分析其原因，主要包括醫(yī)師的觀念問(wèn)題，醫(yī)師過(guò)度依賴抗菌藥物?？咕幬镫m然是預(yù)防和控制感染的措施之一，但不能完全依賴抗菌藥物來(lái)預(yù)防切口感染，而更應(yīng)重視手術(shù)中的無(wú)菌技術(shù)，重視皮膚的清洗和消毒準(zhǔn)備，提高手術(shù)技巧，盡量減少手術(shù)出血，加強(qiáng)護(hù)理，而不是通過(guò)大量應(yīng)用抗菌藥物來(lái)達(dá)到術(shù)后無(wú)感染的結(jié)果。過(guò)度用藥會(huì)破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過(guò)度繁殖，產(chǎn)生耐藥菌株，這種被選擇出來(lái)的病原菌造成的感染一旦出現(xiàn)，常常更加難以控制。這不但造成衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)，還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥[5～7]。

本課題采取的干預(yù)措施——合理用藥培訓(xùn)與行政干預(yù)相結(jié)合，在合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用抗菌藥物方面起到了積極的促進(jìn)作用，為促進(jìn)合理用藥提供了一個(gè)有效及可行的模式。但干預(yù)后有些指標(biāo)還沒(méi)達(dá)到《指導(dǎo)原則》的要求，因此加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的工作仍任重道遠(yuǎn)。藥學(xué)部應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)干預(yù)，醫(yī)務(wù)部也要制定院內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物規(guī)范，并將其作為醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)的一項(xiàng)內(nèi)容長(zhǎng)期監(jiān)督實(shí)施，才能促使預(yù)防用藥逐步走上正軌。

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