卜先龍，萬(wàn)宗明，段曉玲，王 燕，王溪銀（安徽馬鞍山市人民醫(yī)院麻醉科，馬鞍山市 243000）

老年病人在麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化顯著，有可能誘發(fā)廣泛的并發(fā)癥而發(fā)生意外。丙泊酚和七氟醚是臨床麻醉誘導(dǎo)和維持的常用藥，用藥過(guò)程中常出現(xiàn)血壓下降、心率減慢等心血管抑制作用，特別是對(duì)老年高血壓及心臟病人的抑制作用更為明顯。本文旨在探討丙泊酚-七氟醚復(fù)合誘導(dǎo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，為老年人麻醉提供一個(gè)更好的麻醉誘導(dǎo)選擇。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

擇期膽囊、胃腸手術(shù)的老年患者60例（2009年6月－2010年12月），美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡60～75歲，體重50～70 kg。排除明顯心、肝、肺、腎等疾病。隨機(jī)（查隨機(jī)表）分為A、B、C組，各20例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉前30 min常規(guī)肌注地西泮10 mg，東莨菪堿0.3 mg，手術(shù)前常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓。在誘導(dǎo)前給予林格液10 mL·kg－1，擴(kuò)容。

1.3 誘導(dǎo)方法

A組：面罩吸純氧3 min，丙泊酚2 mg·kg－1靜脈誘導(dǎo)待患者入睡后，靜注芬太尼2 μg·kg－1，維庫(kù)溴銨0.1 mg·kg－1；3 min后插管，插管后持續(xù)丙泊酚3 μg·mL－1泵入。B組：七氟醚吸入濃度為6%，快速預(yù)充回路，給患者罩上面罩，囑深呼吸（肺活量快速誘導(dǎo)法），呼吸減弱輔助呼吸，待患者睫毛反射消失后，靜注芬太尼2 μg·kg－1，維庫(kù)溴銨0.1 mg·kg－1，根據(jù)患者情況將七氟醚濃度減到2%～4%；3 min后插入氣管導(dǎo)管，插管后持續(xù)七氟醚吸入。C組：七氟醚吸入濃度為3%，快速預(yù)充回路；靜注丙泊酚1 mg·kg－1，給患者罩上面罩，囑患者深呼吸（肺活量快速誘導(dǎo)法），呼吸減弱輔助呼吸，待患者睫毛反射消失，靜注芬太尼2 μg·kg－1，維庫(kù)溴銨0.1 mg·kg－1；3 min后插入氣管導(dǎo)管，插管后持續(xù)七氟醚和丙泊酚1 μg·mL－1泵入維持。為避免吸入性麻醉氣體對(duì)空氣的污染，我科采用在逸氣活瓣出口接螺紋管直至廢氣排放口。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)患者入室后麻醉前（基礎(chǔ)值）、氣管插管前即刻（T1）、氣管插管后即刻和氣管插管后1、3、5、7 min時(shí)的心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、氧飽和度及誘導(dǎo)前和插管后3、7 min時(shí)的血糖。記錄插管前即刻（T1），插管后即刻（T2），插管后1 min（T3），插管后3 min（T4）、5 min（T5）、7 min（T6）時(shí)血壓（BP）、心率（HR）、血糖的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組患者的性別、年齡、體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較（n＝20）Tab 1Comparison of general information（n＝20）

誘導(dǎo)時(shí)B組中有15%患者（3/20）主訴吸入氣體有異味，不肯接受，需輔助其他靜脈麻醉藥完成麻醉誘導(dǎo)，其余患者均可以接受。

2.2 插管前、后HR變化

與基礎(chǔ)值比較，3組誘導(dǎo)后HR較誘導(dǎo)前降低（P＜0.01），氣管插管后即刻A、B、C組HR加快，其中以A、B組加快明顯，氣管插管后3、5、7 min各組HR與插管前即刻比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 各組氣管內(nèi)插管前、后HR、SBP、DBP和MAP變化（±s，n＝20）Tab 2Changes of HR，SBP，DBP和MAPbefore and after tracheal intubatio（n±s，n＝20）

表2 各組氣管內(nèi)插管前、后HR、SBP、DBP和MAP變化（±s，n＝20）Tab 2Changes of HR，SBP，DBP和MAPbefore and after tracheal intubatio（n±s，n＝20）

與T0比較：ΔP＜0.01；與A、B組比較：#P＜0.01vs.at T0：ΔP＜0.01；vs.groupAand B：#P＜0.01

指標(biāo)HR/（次/min）A組B組C組SBP/mmHg A組B組C組DBP/mmHg A組B組C組MAP/mmHg A組B組C組T0 74.2±6.8 73.6±7.8 72.3±8.0 124.5±6.7 126.0±7.5 125.2±5.2 69.7±3.7 72.0±3.7 70.5±3.7 93.0±11.2 96.0±11.2 94.5±10.5 T1 62.7±8.3Δ 63.2±5.9Δ 65.1±7.8Δ 89.2±9.0Δ 95.7±9.0Δ 98.2±7.5Δ#50.2±6.7Δ 53.2±10.5Δ 58.2±8.2Δ#62.2±8.2Δ 64.5±11.2Δ 69.5±9.7Δ#T2 82.7±9.6 79.1±7.5 73.3±7.7#139.5±11.2 116.2±12.0 111.7±10.5#82.5±12.0 75.0±10.5 64.2±11.2#101.2±13.5 89.2±15.0 78.7±12.0#T3 84.1±6.3 81.4±5.2 75.2±7.5 142.6±12.0 117.7±10.5 113.2±9.7 84.0±11.2 78.7±9.7 66.0±10.5 102.0±12.0 90.0±13.5 80.2±11.2 T4 67.7±7.7 65.1±6.8 63.7±8.5 102.7±10.5 108.0±9.7 99.7±8.2 74.2±11.2 75.7±8.2 63.0±6.7 80.2±12.0 85.5±9.7 73.5±9.7 T5 60.1±7.8 56.4±5.8 58.5±5.6 100.5±10.5 102.7±10.5 97.5±9.0 68.2±10.5 70.5±9.7 61.5±8.2 76.5±11.2 78.0±9.0 70.5±9.0 T6 64.2±1.0 60.7±9.2 59.7±6.6 94.5±10.5 93.7±10.5 91.5±9.0 60.0±9.7 63.0±9.0 54.7±9.7 70.5±10.5 72.7±9.0 72.0±9.7

2.3 插管前后SBP、DBP和MAP變化

與基礎(chǔ)值比較，氣管內(nèi)插管前3組患者的SBP、DBP、MAP均降低，其中降低程度A、B組＞C組（P＜0.01）。氣管插管后即刻，3組血壓明顯上升，插管后1～2 min達(dá)高峰，隨后逐漸回到插管前水平。從整個(gè)麻醉誘導(dǎo)過(guò)程來(lái)看，C組血壓、心率變化幅度較A、B組平穩(wěn)，見(jiàn)表2。

2.4 插管前、后血糖變化

與基礎(chǔ)值比較，氣管內(nèi)插管后B、C組血糖較誘導(dǎo)前變化顯著（P＜0.01），A組較誘導(dǎo)前無(wú)明顯變化（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛和肌松作用，可減少心律失常、提高心功能、減少?；娣e[1]，比較適合老年人麻醉。其誘導(dǎo)迅速，但高濃度時(shí)對(duì)呼吸道有刺激性，對(duì)心血管系統(tǒng)也具有抑制作用[2]，對(duì)BP效應(yīng)呈劑量依賴(lài)性下降，呈現(xiàn)顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變而不增加對(duì)心肌的保護(hù)作用[3]。丙泊酚是目前較為理想的靜脈麻醉藥，但單純應(yīng)用丙泊酚麻醉鎮(zhèn)痛效果差，且用量大易產(chǎn)生循環(huán)抑制作用，其抑制程度呈劑量依賴(lài)性，與注藥速度有關(guān)[4]。丙泊酚與不同藥物復(fù)合應(yīng)用不僅可明顯減少藥物的用量，且可使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)更加穩(wěn)定[5，6]。其與阿片類(lèi)藥聯(lián)合應(yīng)用的研究較多，和七氟醚聯(lián)合應(yīng)用的研究較少。

表3 各組氣管插管后血糖變化（n＝20）Tab 3 Changes of blood glucose after tracheal intubation（n＝20）

本研究表明，B組中有15%患者出現(xiàn)呼吸道刺激癥狀，與陳建龍等[7]報(bào)道相似，同樣證明高濃度七氟醚對(duì)呼吸道的刺激性，這可能與一定比例人群對(duì)七氟醚氣味敏感性有關(guān)。丙泊酚-七氟醚復(fù)合誘導(dǎo)，可使患者先在小劑量丙泊酚作用下安然入睡，可減少七氟醚吸入濃度，避免了高濃度七氟醚對(duì)患者呼吸道的刺激。

本研究中3組患者誘導(dǎo)后均出現(xiàn)血壓下降，其下降幅度A、B組＞C組，插管后3組血壓、心率均明顯上升，A組較B、C組上升明顯，而B(niǎo)、C組比較雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但C組在誘導(dǎo)、氣管插管前后血壓的波動(dòng)較B組更為緩和。提示丙泊酚聯(lián)合七氟醚全麻誘導(dǎo)可減輕插管所致的血壓升高和心率增快反應(yīng)，對(duì)循環(huán)影響及對(duì)抗氣管插管反應(yīng)方面更優(yōu)于單純靜脈或吸入誘導(dǎo)。

七氟醚和丙泊酚均能有效抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。有研究證明，七氟醚對(duì)交感、副交感神經(jīng)均有抑制作用，特別對(duì)副交感神經(jīng)抑制更加明顯[8]。也有研究認(rèn)為，七氟醚吸入麻醉在對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)方面更優(yōu)于丙泊酚，這可能與吸入麻醉藥具有鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。B、C組血糖誘導(dǎo)后較誘導(dǎo)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而A組較誘導(dǎo)前無(wú)明顯變化（P＞0.05），說(shuō)明B、C組在抑制老年人麻醉誘導(dǎo)插管應(yīng)激反應(yīng)方面強(qiáng)于A組。

綜上所述，丙泊酚-七氟醚聯(lián)合用于老年人麻醉誘導(dǎo)可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，對(duì)老年人血流動(dòng)力學(xué)干擾小，氣管插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)小，呼吸道刺激小，可以作為老年人麻醉誘導(dǎo)的優(yōu)化選擇。但兩者聯(lián)合的誘導(dǎo)最佳有效劑量、靜脈注射速度及插管時(shí)機(jī)取決于患者年齡、體重和病人的具體狀況。楊婉花等[9]用高效液相色譜-熒光法測(cè)定丙泊血藥濃度，指導(dǎo)丙泊酚最佳濃度配比，為此提供了較好的科學(xué)依據(jù)。

[1] Conzen PF，F(xiàn)ischer S，Detter C，et al.Sevoflurane provides greater protection of the myocardium than propofol in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery[J].Anesthesiology，2003，99（4）：826.

[2] Patel SS，Goa KL.Sevoflurane.A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and its clinical use in general anaesthesia[J].Drugs，1996，51（4）：658.

[3] Obal D，Preckel B，Scharbatke H.One MAC of sevoflurane provides protection against reperfusion injury in the rat heart in vivo[J].Br J Anaesth，2001，87（6）：909.

[4] 陳 序，劉敬臣.異丙酚靶控輸注在小兒患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（3）：207.

[5] 閻 瑋，王世端，褚海辰，等.持續(xù)靜脈輸注硫酸鎂對(duì)丙泊酚有效靶濃度及病人血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)的影響[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，43（4）：353.

[6] 彭 雋，王士雷，褚海辰，等.小劑量氯胺酮對(duì)靶控輸注異丙酚全麻時(shí)BIS值的影響[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，41（3）：251.

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[8] 侯立朝，張 宏，熊利澤.七氟醚誘導(dǎo)麻醉中的心率變異功率頻譜分析[J].中華麻醉學(xué)雜志，2000，20（2）：89.

[9] 楊婉花，陳 冰，李 娟，等.丙泊酚血藥濃度監(jiān)測(cè)及其小兒靶控輸注系統(tǒng)性能的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2008，19（20）：1 547.