金 麗，何志高，陳丹霞，施 燕，張小剛（上海市東方醫(yī)院藥劑科，上海市 200120）

鮑曼不動(dòng)桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚，是導(dǎo)致多種院內(nèi)感染的重要致病菌。其導(dǎo)致的院內(nèi)感染近年來有躍居革蘭陰性菌院內(nèi)感染首位的趨勢(shì)，且多耐藥菌株日益增多，己受到世界范圍醫(yī)務(wù)人員的密切關(guān)注[1～3]。本文回顧性調(diào)查了我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）2008－2009年54株鮑曼不動(dòng)桿菌感染病例，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素與患者費(fèi)用進(jìn)行初步研究。

1 資料與方法

所有病例來源于我院ICU病房2008－2009年收治的住院患者。醫(yī)院感染診斷根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》判定。對(duì)每一個(gè)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的病例選配1個(gè)對(duì)照病例，配對(duì)條件為同病區(qū)、同性別、基礎(chǔ)疾病相似、同年齡（相差±5歲），未發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌感染的病例。感染組和對(duì)照組采用統(tǒng)一調(diào)查表，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、診斷、入院情況、侵襲性操作、抗菌藥物使用的天數(shù)和種數(shù)、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜催眠藥、是否采用降階梯治療、總蛋白＜66 g、前白蛋白＜200 mg·L－1，以上項(xiàng)目逐一填寫。

全部數(shù)據(jù)輸入電腦，采用SPSS 10.0進(jìn)行匯總分析。先對(duì)9個(gè)變量作單因素分析，再將單因素分析中有顯著性差異的變量納入Logistic回歸分析，對(duì)相對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行估計(jì)；并采用t檢驗(yàn)，比較感染組和對(duì)照組的住院時(shí)間、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用的差異。各因素賦值見表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌感染的變量賦值Tab 1 Variable assignment ofAcinetobacter baumannii infection

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共調(diào)查鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染54例，其中男性32例，女性22例，平均年齡（79.3±8.6）歲，原發(fā)疾病下呼吸道感染50例，腦梗塞4例；對(duì)照組54例中，男性32例，女性22例，平均年齡（79.4±8.7）歲，2組性別、年齡、病種差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 危險(xiǎn)因素分析

鮑曼不動(dòng)桿菌感染單因素分析見表2。

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，X4侵襲性操作、X5糖皮質(zhì)激素的使用、X6鎮(zhèn)靜藥物、X9遵循降階梯治療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與醫(yī)院感染發(fā)生有顯著的關(guān)系，考慮是危險(xiǎn)因素。

將單因素分析中具有顯著性意義的4個(gè)變量再進(jìn)行Logistic多因素分析，見表3。

表3結(jié)果顯示，X4侵襲性操作、X5糖皮質(zhì)激素的使用、X9未遵循降階梯治療是鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 費(fèi)用分析

對(duì)54例鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染患者平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、平均住院費(fèi)用的分析結(jié)果見表4。結(jié)果表明，上述指標(biāo)感染組和對(duì)照組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表4 感染組與對(duì)照組住院時(shí)間和費(fèi)用比較Tab 4 Comparison of admission duration and drug costs between infection group and control group

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌感染單因素分析Tab 2 Single-factor analysis of Acinetobacter baumannii infection

表3 鮑曼不動(dòng)桿菌感染多因素Logistic分析Tab 3 Logistic analysis ofAcinetobacter baumannii infection

3 討論

據(jù)我院細(xì)菌室統(tǒng)計(jì)，在我院ICU病房感染病例的送檢標(biāo)本中，鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率占不動(dòng)桿菌的38%，且藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示此菌耐藥譜廣。ICU病房患者特點(diǎn)：（1）年齡大，病情危重，往往合并各種基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏苑尾?、心腦血管?。陨矸烙芰Φ拖?；（2）多數(shù)患者入住ICU病房容易接觸耐藥菌；（3）大部分患者有昏迷或/和長(zhǎng)期臥床，呼吸道的排痰廓清能力差；（4）接受人工氣道或各種侵襲性操作多，破壞了宿主的正常防御屏障；（5）長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素，抑制了人體的正常菌群，破壞了人體的微生態(tài)平衡，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。本研究采用Logistic多因素分析表明，我院ICU病房鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素依次為侵襲性操作（OR＝4.381）、糖皮質(zhì)激素的使用（OR＝2.751）、未遵循降階梯治療（OR＝0.420）。

3.1 侵襲性操作

侵襲性操作包括氣管插管/切開，使用呼吸機(jī)、鼻胃插管、留置深靜脈導(dǎo)管、泌尿道插管。本研究提示侵襲性操作是引起鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的重要危險(xiǎn)因素之一，與任南等[4]報(bào)道一致。因此，在進(jìn)行上述侵襲性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做好相關(guān)用品和器具的消毒滅菌，盡量縮短侵襲性操作持續(xù)時(shí)間，并保證各種管道及引流系統(tǒng)通暢。

3.2 糖皮質(zhì)激素的使用

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用在治療疾病的同時(shí)也掩蓋了感染、抑制免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫功能低下使機(jī)體防御功能削弱，降低了機(jī)體對(duì)抗感染的機(jī)械屏障功能，為外來或內(nèi)在的病原微生物創(chuàng)造了入侵機(jī)會(huì)而易發(fā)感染。本研究中使用糖皮質(zhì)激素有58例，占53.7%，應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)使其成為鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。

3.3 降階梯治療

研究中發(fā)現(xiàn)感染組中36例未遵循降階梯治療，占66.7%，對(duì)照組中16例未遵循降階梯治療，占29.6%?？咕幬锏闹委熢瓌t要求使用抗菌藥物的種類應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果來決定。能用窄譜者，則不用廣譜；可單用者則不聯(lián)用。但臨床實(shí)際應(yīng)用中難以在治療初始得到細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏資料，經(jīng)驗(yàn)用藥仍是早期抗菌藥物治療的主要策略。研究發(fā)現(xiàn)[5，6]“逐步升級(jí)，分別襲擊”的升階梯治療法若一開始未能控制感染的病原菌，則會(huì)使病情早期迅速進(jìn)展，導(dǎo)致感染持續(xù)存在或死亡、病情反復(fù)、耐藥菌雙重感染及局部并發(fā)癥，死亡率高達(dá)61.9%。多年的臨床搶救經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，這種治療措施往往不能及時(shí)有效地控制感染，反而會(huì)使炎癥進(jìn)展、病程延長(zhǎng)、病情惡化。

降階梯治療是指在重癥感染的第一時(shí)間內(nèi)選用廣譜、強(qiáng)效、足量的抗菌藥物治療，之后根據(jù)微生物檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為相對(duì)窄譜、有針對(duì)性的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)性治療。《美國(guó)醫(yī)院抗感染藥物應(yīng)用干預(yù)指南》指出：初始經(jīng)驗(yàn)治療強(qiáng)調(diào)盡可能地覆蓋可能致病菌，但是持續(xù)使用的廣譜抗菌藥物可產(chǎn)生耐藥致病菌，兩者之間存在矛盾。利用病原學(xué)結(jié)果調(diào)整經(jīng)驗(yàn)治療，使治療更有針對(duì)性，即降階梯治療可以化解這種矛盾，同時(shí)避免病人過度接觸抗菌藥物，控制藥物費(fèi)用，降低重癥感染患者病死率，又可減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

但階梯療法并不是適用于所有感染性疾病，特別是初次使用抗菌藥物的獲得性感染或輕度感染患者。據(jù)報(bào)道[5，7，8]，降階梯療法適用于以下重癥感染者：①既往有抗菌藥物治療史；②有侵襲性處置操作史；③長(zhǎng)期住院，有耐藥菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素；④呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者在機(jī)械通氣7 d以上或15 d以內(nèi)使用過抗菌藥物，有產(chǎn)生耐藥可能者；⑤老年人、生理指數(shù)高者、合并多臟器衰竭以及有休克表現(xiàn)者。

本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染患者平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、平均住院費(fèi)用均顯著增加。因此，降低我院ICU鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染發(fā)生及控制患者成本負(fù)擔(dān)費(fèi)用，可以從嚴(yán)格消毒隔離措施、合理使用糖皮質(zhì)激素、遵循降階梯治療3方面進(jìn)行控制。

上述工作初步探討了鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及感染后住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用支出增加的量化指標(biāo)，一定程度上反映了對(duì)降低其發(fā)生率的重要意義，但只限于我院ICU病房，在不同的ICU病房，因?yàn)榄h(huán)境等因素危險(xiǎn)因素可能不同；且研究時(shí)間和樣本量有限，因此研究結(jié)果具有一定的局限性。

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