蔣艷，鄒素蘭，夏宗玲(蘇州大學附屬第三醫(yī)院/江蘇常州市第一人民醫(yī)院藥劑科，常州市213003)

室內(nèi)質(zhì)量控制(Indoor quality control，IQC)是由實驗室的工作人員采用一系列統(tǒng)計學的方法，連續(xù)地評價本實驗室測定工作的可靠程度，判斷檢驗報告是否可發(fā)出的過程。IQC常用質(zhì)控圖控制質(zhì)量。起初，質(zhì)控圖應用于生產(chǎn)制造業(yè)，目前已推廣到更廣泛的領(lǐng)域，如實驗室開展治療藥物監(jiān)測(Therapeutic drug monitoring，TDM)的質(zhì)量控制，可較直觀地對監(jiān)測質(zhì)量進行控制，盡快發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正[1，2]。我院自2009年引進藥物濃度分析儀Viva-E，該儀器是一種采用酶放大免疫分析技術(shù)(Enzyme multiplied immunoassay technique，EMIT)的儀器。為了提高該法在本實驗室條件下監(jiān)測他克莫司(FK506)血藥濃度的質(zhì)量，筆者對FK506血藥濃度監(jiān)測過程中的質(zhì)控品的實測值繪制質(zhì)控圖，進行回顧性質(zhì)量控制。

1 儀器與試藥

1.1 儀器

Viva-E藥物濃度分析儀(德國Dade Behring公司):微量加樣器、5417R高速冷凍離心機(德國Eppendorf公司)；Vortex-Genie渦旋振蕩器(美國Vortex公司)；低溫冰箱(日本Sanyo公司)。

1.2 試藥

FK506檢測試劑盒，包括:(1)抗體試劑(含抗FK506鼠單克隆抗體、煙酰胺腺嘌呤二核苷酸、葡萄糖-6-磷酸鹽、氯化鈉、牛血清白蛋白、表面活性劑和防腐劑)，(2)緩沖試劑(含三羥甲基氨基甲烷緩沖液、牛血清白蛋白、表面活性劑和防腐劑)，(3)酶試劑(含細菌的葡萄糖-6-磷酸脫氫酶標記的FK506、磷酸緩沖液、牛血清白蛋白和防腐劑)，(4)FK506定標液、FK506樣本前處理液、FK506質(zhì)控品等，以上試劑均為西門子醫(yī)學診斷產(chǎn)品有限公司提供；甲醇為色譜純。

2 方法

2.1 質(zhì)控品的測定方法

在監(jiān)測臨床患者樣本的同時，隨行測定FK506的質(zhì)控品。取出在－28℃保存的質(zhì)控品，放至室溫，于離心管中分別加入甲醇200 μL和FK506樣本前處理液50 μL，于振蕩器上快速振蕩，充分混勻，14000 r·min－1離心5 min。離心結(jié)束后，傾倒離心管內(nèi)上清液于樣品管中，上機檢測。

2.2 溫度影響因素試驗

日常監(jiān)測過程中，對溫度的要求是與定標準曲線(以下簡稱定標)時的溫度保持一致。為考察溫度對測定值的影響程度，作如下試驗:取低、中、高濃度(簡稱L、M、H)質(zhì)控品各5份，按“2.1”項下方法操作，分別在21、22、23、24、25℃5個溫度下各測定濃度5次，其中23℃為定標時的溫度。監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果采用雙側(cè)配對t檢驗進行分析。

2.3 判定標準

質(zhì)控品為已有靶值的全血樣品，按說明書要求，L、M、H質(zhì)控品的靶值及允許誤差范圍分別為4.3 ng·mL－1(2.1～6.5 ng·mL－1)、8.9 ng·mL－1(5.3～12.5 ng·mL－1)、18.0 ng·mL－1(14.0～22.0 ng·mL－1)。實測值在允許誤差范圍內(nèi)，判定為“合格”；反之則為“不合格”，判定為“失控”，需重新定標，再次監(jiān)測質(zhì)控，至3濃度(水平)質(zhì)控實測值均在允許誤差范圍內(nèi)為止。

2.4 質(zhì)控圖的繪制

在Excel表中建立1個以“FK506質(zhì)控圖”的文檔，在文檔中輸入日期、質(zhì)控值，利用Excel的自動計算功能，分別求出L、M、H質(zhì)控品實測值的平均值(x)、標準偏差(s)、相對標準偏差(RSD)、幾倍標準偏差[3]。利用Excel的自動作圖功能，以“測定次數(shù)”為橫坐標，以“濃度”為縱坐標，繪制FK506實測值質(zhì)控圖。

3 結(jié)果

3.1 溫度影響因素試驗結(jié)果

監(jiān)測結(jié)果見表1。

表1 不同溫度下3水平質(zhì)控品的實測濃度結(jié)果(±s，n＝5)Tab 1Concentration determination of three level quality control under different temperature(s±s，n＝5)

表1 不同溫度下3水平質(zhì)控品的實測濃度結(jié)果(±s，n＝5)Tab 1Concentration determination of three level quality control under different temperature(s±s，n＝5)

統(tǒng)計學結(jié)果表明:L質(zhì)控品在溫差2℃時，測定結(jié)果與定標溫度(23℃)時的測定結(jié)果之間差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.001)；在溫差1℃時，與定標溫度的測定結(jié)果之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。M、H質(zhì)控品在溫差1℃和2℃時，測定結(jié)果與定標溫度時的測定結(jié)果之間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可見，測定溫度對結(jié)果的影響顯著，且溫差越大，測定結(jié)果之間的差異就越顯著。

溫度/℃2122232425 L M H實測值/ng·mL－1 3.58±0.264.44±0.254.88±0.224.98±0.486.20±0.41 RSD/%7.235.654.449.576.55實測值/ng·mL－1 6.04±0.188.18±0.239.04±0.219.64±0.1810.96±0.27 RSD/%3.002.792.291.882.47實測值/ng·mL－1 14.58±0.3716.12±0.4317.90±0.3318.64±0.5020.60±0.48 RSD/%2.542.651.852.672.35

3.2 質(zhì)控品的監(jiān)測結(jié)果

共測定FK506質(zhì)控品255個，其中L、M、H質(zhì)控品各85個，L、M、H質(zhì)控品實測值的±s分別為(5.2±1.2)ng·mL－1、(9.4±1.4)ng·mL－1、(18.3±2.3)ng·mL－1，RSD分別為22.6%、14.5%和12.8%。本實驗室條件下測得的質(zhì)控品平均值與靶值較為接近，3水平質(zhì)控品的RSD值均小于質(zhì)控品說明書允許的誤差范圍，說明室內(nèi)質(zhì)量控制良好。

3.3 3水平質(zhì)控品的質(zhì)控圖

3.3.1 L質(zhì)控品實測值范圍為2.5～8.0 ng·mL－1，其中第13、26、36、48、49、52、59、69、81點“失控”，超出質(zhì)控品允許誤差范圍上限，結(jié)果見圖1A。

3.3.2 M質(zhì)控品實測值范圍為6.6～12.7 ng·mL－1，其中第81點“失控”，超出質(zhì)控品允許誤差范圍上限，結(jié)果見圖1B。

3.3.3 H質(zhì)控品實測值范圍為14.0～24.1 ng·mL－1，其中第5、17、37、49、59點“失控”，超出質(zhì)控品允許誤差范圍上限，結(jié)果見圖1C。

4 討論

在FK506質(zhì)控品的監(jiān)測過程中，筆者發(fā)現(xiàn)溫度對試驗結(jié)果影響較大。以L質(zhì)控品為例，第13、28、34、52、69點實測值偏離靶值較遠，查閱試驗記錄后發(fā)現(xiàn)，溫度控制不理想，與定標時的溫度相差較大，重新調(diào)整溫度后監(jiān)測結(jié)果滿意。同時進行的溫度因素影響試驗更好地驗證了溫度對測定值有顯著影響。因此，監(jiān)測時實驗室里的溫度應盡量控制在恒溫，溫差不能太大，且操作時的溫度與定標時的溫度要保持一致。

有資料[4]顯示，應用EMIT法監(jiān)測血藥濃度時，會發(fā)生“試劑瓶底效應”(Bottom of the reagent bottle effect)影響試驗結(jié)果，即測定時若試劑盒內(nèi)剩余少量試劑時，此時用于測定樣品，則得到的結(jié)果會明顯偏高。本試驗過程中也發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象，以M質(zhì)控品為例，第16、26、37、48、49、59、72、81點質(zhì)控品的實測值偏高，這些點正是每批試劑盒即將用完、剩余試劑量偏少的時候出現(xiàn)的；當更換新的試劑盒后，結(jié)果偏高的現(xiàn)象消失。所以試劑盒在長時間反復使用后，需要及時更換新的試劑盒，以防測定結(jié)果的漂移，從而保證結(jié)果的準確性。

圖1 3水平質(zhì)控圖Fig 1Quality control graph of three level quality control

此外，通過對質(zhì)控圖的回顧性質(zhì)量分析，筆者發(fā)現(xiàn)L、H質(zhì)控品較M質(zhì)控品相對難控制，質(zhì)控曲線容易發(fā)生飄移，“失控”次數(shù)較多，分析原因與定標曲線有關(guān)。定標曲線是以濃度為橫坐標、吸光度值為縱坐標擬合而成，L、H質(zhì)控品的靶值及允許誤差范圍正好落在標準曲線趨勢相對平緩的地方，M質(zhì)控品則在曲線趨勢變化較大的地方，所以相同的吸光度值變化，前者會比后者有更大的濃度值變化。

通過對質(zhì)控圖的分析來尋找誤差規(guī)律和失控時查找原因，均需要對有關(guān)情況進行詳細記錄才能順利進行。因此，需養(yǎng)成良好的實驗記錄習慣，對試劑批號、定標的日期和實驗室環(huán)境、儀器的校正及故障、測定過程中的異?，F(xiàn)象等均應詳細記錄。

因此，在實驗室進行TDM的同時進行IQC，能及時發(fā)現(xiàn)各種測定誤差。通過分析找出引起誤差的原因，及時糾正，以確保實驗室的工作質(zhì)量，為參與室間質(zhì)控打下良好基礎(chǔ)[5]。同時，精確的監(jiān)測結(jié)果才能為開展個體化藥學服務、提高臨床合理用藥水平提供可靠的依據(jù)。

綜上所述，IQC對于應用EMIT法監(jiān)測FK506的血藥濃度很重要，可及時預防并糾正各類誤差，提高監(jiān)測結(jié)果的精確性，從而對監(jiān)測結(jié)果作出更精確的判斷。

[1]蔡和平，王卓，徐慧欣，等.質(zhì)控圖分析及其在環(huán)孢素治療藥物監(jiān)測中的應用[J].世界臨床藥物，2009，30(10):612.

[2]李金恒.臨床治療藥物監(jiān)測的方法和應用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:145.

[3]黃永慶.應用Excel制作自動室內(nèi)質(zhì)控圖[J].浙江預防醫(yī)學，2008，20(4):94.

[4]張君仁，臧恒昌.體內(nèi)藥物分析[M].北京:化學工業(yè)出版社，2002:92.

[5]楊炳所，唐薇，史建瓊，等.治療藥物監(jiān)測的質(zhì)量控制[J].中國藥房，2003，14(5):287.