張占潔，于紅剛，沈磊，于皆平

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060）

消化性潰瘍出血是消化科最常見急癥之一，不僅需要判 斷急診病情，而且還應(yīng)對其預(yù)后進行評估，并根據(jù)再出血的危險性和病死率的高低進行分級［1］。出血量在1 000mL以上的大出血病情兇險，再出血率和死亡率均更高，需要引起臨床醫(yī)生的重視［2］。Forrest分級對胃鏡下出血的征象劃分不同等級，有助于對再發(fā)出血的可能性進行判斷，從而對內(nèi)鏡下治療方法的選擇和對臨床治療方法療效作出較為客觀的評價［3，4］。而Rockall評分通過年齡、休克指數(shù)、伴發(fā)病等獨立指標對消化性潰瘍大出血患者進行綜合分析［5］。但目前將兩者同時用于評價消化性潰瘍大出血預(yù)后判斷的研究尚不多，我們應(yīng)用Forrest分級、Rockall評分評價一組消化性潰瘍大出血患者再出血發(fā)生率及死亡率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2006年9月～2009年8月3年間收住我院的消化性潰瘍大出血患者共221例，隨訪時間為6個月。男173例，女48例；年齡16～89歲，平均年齡47.7歲，其中年齡≥65歲者56例。將221例患者分別按Forrest分級［6］和Rockall評分［5］進行分級；按Forrest分級，Ⅰa 33例，Ⅰb 79例，Ⅱa 63例，Ⅱb 37例，Ⅱc 9例；按Rockall評分，0分者6例，1分者7例，2分者11例，3分者27例，4分者21例，5分者45例，6分者40例，7分者34例，8分者17例，＞8者13例，其中，低危組分值0～2分，中危組分值3～4分，高危組分值5分以上，各有24、48、149例。

1.2 診斷標準

所有患者均因嘔血或（和）黑便就診入院，同時伴有頭暈、心悸、面色蒼白等循環(huán)障礙癥狀，臨床判斷出血量在1 000mL以上或血容量減少20%以上，血紅蛋白低于70g／L需大量補液或輸血糾正循環(huán)障礙者［7］。所有患者均經(jīng)胃鏡或十二指腸鏡確診為消化性潰瘍出血。

1.3 評價方法

再出血評價標準：經(jīng)初次止血治療，嘔血停止24h后再發(fā)嘔血，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色或鮮紅色血便，或大便轉(zhuǎn)黃后再發(fā)黑便，或經(jīng)大量補液及輸血治療血壓短時間穩(wěn)定后再次出現(xiàn)血壓下降，或通過內(nèi)鏡或外科手術(shù)證實再出血［8］。對不同F(xiàn)orrest分級和Rockall評分患者的再出血病例數(shù)及死亡病例數(shù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

221例患者在Forrest分級下再出血率和死亡率結(jié)果見表1。不同F(xiàn)orrest分級患者再出血率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝35.34，P＝0.000）；但不同F(xiàn)orrest分級患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.84，P＝0.933）。Forrest分級與再出血率相關(guān)（r＝－1.000，P＝0.000），與死亡率無相關(guān)性（r＝－0.257，P＝0.623）。

表1 221例消化性潰瘍大出血患者在Forrest分級下再出血率和死亡率Tab.1 Rebleeding rate and mortality rate of 221patients with chronic peptic ulcer hemorrhage by Forrest classification

221例患者不同Rockall評分下再出血率、死亡率結(jié)果見表2。不同Rockall評分患者再出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.653，P＝0.722）；但不同 Rockall評分患者死亡率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.335，P＝0.015）。Rockall評分與再出血率無相關(guān)性（r＝0.564，P＝0.09），與死亡率有相關(guān)性（r＝0.888，P＝0.001）。

表2 221例消化性潰瘍大出血患者的Rockall評分下再出血率和死亡率Tab.2 Rebleeding rate and mortality rate of 221patients with chronic peptic ulcer hemorrhage by Rockall score

3 討論

近年來，隨著新的抑酸藥物和生長抑素類藥物的問世和普遍應(yīng)用，以及內(nèi)鏡下治療方法的長足發(fā)展，消化性潰瘍大出血的治愈率不斷提高，再出血率和死亡率已逐漸下降［9，10］。但如何對危重患者的再出血及死亡預(yù)后早期進行正確判斷，并及時給予相應(yīng)的處理是臨床醫(yī)生最為關(guān)心的課題［11］。我們采用Forrest分級和Rockall評分對221例消化性潰瘍大出血患者進行回顧性分析，認為這兩種評價方法對消化性潰瘍大出血患者的再出血和死亡預(yù)后判斷上各有其優(yōu)點：Forrest分級Ⅰa級者再出血率為84.85%，Ⅰb級者再出血率為51.90%，Ⅱa級者再出血率為39.68%，Ⅱb級者再出血率為21.62%，Ⅱc級者再出血率為11.11%，顯示隨著Forrest分級增高，再出血率相應(yīng)升高，而死亡率無明顯變化。Forrest分級對胃鏡下出血的征象劃分不同等級，有助于對再出血進行判斷，從而對內(nèi)鏡下治療方法的選擇和對臨床治療方法療效作出較為客觀的評價［3，4］。對于內(nèi)鏡下所見病灶Forrest分級高度懷疑再出血者，如為ForrestⅠ級和Ⅱa級的患者可在首次內(nèi)鏡檢查下即給予相應(yīng)的止血治療，如局部噴灑孟氏液、1%腎上腺素液或凝血酶，出血病灶周圍注射腎上腺素或巴曲酶注射液，高頻電凝，放置止血夾，血管套扎等［12］一種或多種止血治療綜合應(yīng)用，以降低再出血的發(fā)生率。Rockall評分通過年齡、休克指數(shù)、伴發(fā)病等獨立指標對消化性潰瘍大出血患者進行綜合分析［5］，本組結(jié)果表明，Rockall評分低危組和中危組患者無死亡；高危組中，評分5分者無死亡，評分6分者死亡率2.50%，評分7分者死亡率5.89%，評分8分者死亡率23.53%，評分＞8分者死亡率69.23%，隨著積分的增高，死亡率相應(yīng)升高；而各評分分組間再出血率差異不顯著。因此，對Rockall評分較高的患者除了預(yù)防其再出血外，應(yīng)高度重視其綜合治療［13，14］，特別對Rockall評分較高而Forrest分級風(fēng)險較低的患者，更應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時，加強監(jiān)護，預(yù)防并控制伴發(fā)病的惡化，以降低病死率。

綜上所述，我們認為Forrest分級對消化性潰瘍大出血患者發(fā)生再出血的判斷敏感性較高［15］，適用于指導(dǎo)臨床及胃鏡下止血治療方法的選擇。相對而言，Rockall評分對消化性潰瘍大出血患者死亡風(fēng)險的估計更具靈敏性，隨著評分的增加，死亡率相應(yīng)增高，適合于指導(dǎo)老年患者或合并伴發(fā)癥患者臨床治療方案的制定及預(yù)后的判斷［16］，特別對于Rockall評分較高而胃鏡下出血情況不嚴重的患者尤其具有指導(dǎo)意義。

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