錢 進(jìn)，李志勇（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院藥劑科，南昌市 330003）

2010年3月，衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）[1]。該《規(guī)范》是根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及《處方管理辦法》[2]等有關(guān)法律、法規(guī)而制定的，目的是為了規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。自《規(guī)范》下發(fā)以來(lái)，為提高我院門/急診處方質(zhì)量，我院積極響應(yīng)、認(rèn)真貫徹落實(shí)，同時(shí)相關(guān)人員根據(jù)我院實(shí)際情況，制定了適合我院的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）實(shí)施細(xì)則》，開展了規(guī)范性的處方點(diǎn)評(píng)工作，使我院門/急診處方質(zhì)量明顯改善，合理用藥水平有所提高?，F(xiàn)將規(guī)范性處方點(diǎn)評(píng)對(duì)我院門/急診處方質(zhì)量改進(jìn)的作用簡(jiǎn)要報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取我院干預(yù)前（2010年4－6月）和干預(yù)后（2010年7－9月）門診處方各1 800張，分成干預(yù)前、干預(yù)后共2組。其中每月抽取的600張門/急診處方，采取分層等比例抽樣的方法進(jìn)行抽取[3]，不包括麻醉、精神藥品處方。

1.2 點(diǎn)評(píng)方法與數(shù)據(jù)處理

以《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《規(guī)范》以及我院合理用藥規(guī)章制度為指導(dǎo)，通過填寫《規(guī)范》制定的處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方進(jìn)行質(zhì)量審核，并對(duì)規(guī)范性實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)前、后我院門/急診處方質(zhì)量進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、后處方基本指標(biāo)比較情況

干預(yù)前、后處方基本指標(biāo)比較見表1。

表1 干預(yù)前、后處方基本指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of basic index before and after intervention

由表1可知，干預(yù)前、后2組在處方的抗菌藥物使用率、注射劑使用率等方面有顯著性差異（P＜0.05）。我院的合理處方率、基本藥物使用率較干預(yù)前有所提高，而平均每張?zhí)幏剿幤窋?shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、平均每張?zhí)幏浇痤~較干預(yù)前有所下降。這主要得益于我院在規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)的同時(shí)，采取了相應(yīng)的行政干預(yù)措施，提高了全院臨床醫(yī)師合理用藥意識(shí)和水平，減少了一些較為明顯、易改正的不合理情況的發(fā)生。

2.2 干預(yù)前、后不合理用藥處方類型及比例情況

干預(yù)前、后不合理用藥處方類型及比例統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 干預(yù)前、后不合理用藥處方類型及比例統(tǒng)計(jì)Tab 2 Types and proportion of irrational drug use prescriptions before and after intervention

由表2可知，干預(yù)前導(dǎo)致不合理用藥處方的原因主要表現(xiàn)為無(wú)特殊情況門/急診處方超常用量，未按規(guī)定開具抗菌藥物，用法、用量不適宜。而干預(yù)后導(dǎo)致不合理用藥處方的原因與干預(yù)前大致相同。說(shuō)明我院在實(shí)行規(guī)范化處方點(diǎn)評(píng)后門/急診不合理處方數(shù)有明顯的下降，但仍然存在。

2.3 不合理用藥實(shí)例分析

2.3.1 無(wú)特殊情況門/急診處方超常用量：某男性患者，42歲，診斷為風(fēng)濕性心臟病，給予華法林鈉片2.5 mg×60片，2盒，用法：2.5 mg，每日1次。該處方開具的藥物總量已遠(yuǎn)超過門診7日用量且處方上未注明理由，同時(shí)服用華法林的患者必須定期檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），故不宜開具超常用量的處方。此類問題多為醫(yī)師給熟人或我院退休職工開具處方時(shí)發(fā)生。

2.3.2 用法、用量不適宜：某男性患者，52歲，診斷為高血壓，給予硝苯地平控釋片30 mg，每日2次。因硝苯地平控釋片能在24 h內(nèi)近似恒速釋放硝苯地平，通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理，使藥物呈零級(jí)速率釋放。故按其半衰期（t1/2）規(guī)定，每日1次，每次30～60 mg即可。此類問題多為醫(yī)師給患者多開藥而不超量時(shí)發(fā)生。也有醫(yī)師反映此用法對(duì)部分高血壓患者的血壓控制有效，但目前藥品說(shuō)明書或權(quán)威性指南及文件等未支持此用法，故我院仍暫定其為不合理用藥。

2.3.3 未按規(guī)定開具抗菌藥物：某男性患者，32歲，診斷為皮膚感染，給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，用法：0.6 g，每日1次。皮膚感染治療原則[4]中提示，輕癥感染患者可針對(duì)常見病原菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，一般局部或口服給藥，嚴(yán)重感染患者可靜脈給藥，應(yīng)做創(chuàng)面膿液培養(yǎng)，并同時(shí)做血培養(yǎng)，獲知病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)據(jù)以調(diào)整用藥。同時(shí)，按照文件[5]要求，氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療僅可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。故開具鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液作經(jīng)驗(yàn)性治療是不合理的。此類問題較常見，主要是由于部分門診醫(yī)師認(rèn)為開具青霉素、頭孢菌素類抗菌藥物必須先做“皮試”，操作煩瑣，故而選擇不需“皮試”且效果比較好的喹諾酮類藥物。

2.3.4 無(wú)適應(yīng)證用藥：某女性患者，45歲，診斷為高血壓、高血脂，給予辛伐他汀膠囊 250 mg×20粒，500 mg，每晚1次；苯磺酸氨氯地平片5 mg×7片，5 mg，每日1次；復(fù)方甘草片，復(fù)方制劑×100片，3片，每日3次。在本次用藥中，復(fù)方甘草片的適應(yīng)證與患者臨床診斷完全不符，故本患者開具復(fù)方甘草片屬無(wú)適應(yīng)證用藥。此類問題較常見，主要是由于醫(yī)師給長(zhǎng)期在我院就診的老患者“搭便車”開藥所致。

3 討論

由表1可知，干預(yù)后處方基本指標(biāo)總體較干預(yù)前有改善趨勢(shì)。而對(duì)此發(fā)揮重要作用的是我院實(shí)施的行政干預(yù)，本次調(diào)查表明，我院行政干預(yù)效果明顯，處方總體質(zhì)量有所提高。行政干預(yù)措施包括：（1）醫(yī)院成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。同時(shí)，建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供技術(shù)支持。（2）結(jié)合我院實(shí)際情況制定實(shí)施細(xì)則、合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（3）以《藥訊》的形式通過局域網(wǎng)將相關(guān)規(guī)定發(fā)布給全院各臨床科室。舉辦全院《規(guī)范》應(yīng)用系列講座，開展處方質(zhì)量及合理用藥等培訓(xùn)與教育。（4）建立醫(yī)師聯(lián)系單，用藥咨詢窗口的藥師對(duì)出現(xiàn)的不合理處方及時(shí)與處方醫(yī)師進(jìn)行溝通交流，提高其處方的合理性。（5）每月在院《質(zhì)控通報(bào)》或《藥訊》上公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方。點(diǎn)評(píng)結(jié)果通報(bào)至相關(guān)臨床科室及責(zé)任醫(yī)師，并責(zé)成臨床科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。我院每年將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系，并按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行懲處。

通過以上各種措施，我院抗菌藥物使用率、注射劑使用率、平均每張?zhí)幏浇痤~均有所降低，基本藥物使用率有所上升，更加有效地提高了醫(yī)院合理用藥水平，這對(duì)降低患者醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約衛(wèi)生資源具有深遠(yuǎn)的社會(huì)意義。但是我們從現(xiàn)存處方問題中，也清楚地認(rèn)識(shí)到，如何杜絕“搭便車”開藥、熟人點(diǎn)名開藥、超常用量開藥；如何認(rèn)定醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性不合理用藥；如何解決說(shuō)明書與循征醫(yī)學(xué)之間的矛盾，均為我們迫切需要解決的問題。在加大對(duì)臨床醫(yī)師《規(guī)范》的宣講教育學(xué)習(xí)外，藥師要加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按規(guī)定加強(qiáng)處方的審核，對(duì)不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)，定期總結(jié)分析臨床用藥中存在的問題并報(bào)告。醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施。這樣才能將處方點(diǎn)評(píng)的意義落在實(shí)處。

處方點(diǎn)評(píng)是一種回顧性的分析方法，雖然對(duì)臨床不合理用藥的情況只能起到事后干預(yù)的效果，但通過對(duì)不合理情況的有效干預(yù)和點(diǎn)評(píng)結(jié)果的及時(shí)公布，能行之有效地提高合理用藥的水平。

[1] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)，2010.

[2] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部第53號(hào)部長(zhǎng)令，2007.

[3] 房德敏，高 穎，戴 濱.不同統(tǒng)計(jì)學(xué)抽樣方法在處方點(diǎn)評(píng)工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2011，22（13）：1 240.

[4] 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)第285號(hào)，2004.

[5] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)，2009.