鄧明影，史天陸，姜玲，#，孫言才，杜德才，吳穎其，陳立勛，魏偉（.安徽醫(yī)科大學(xué)臨床藥理研究所/抗炎免疫藥理學(xué)省部共建教育部重點實驗室，合肥市 3003；.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，合肥市3000）

目前，隨著抗菌藥物品種的增多和細菌耐藥問題的日益突出，抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀十分嚴峻，其不合理應(yīng)用愈來愈受到社會的關(guān)注[1～3]，其中圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的不合理情況最為嚴峻[4]。為規(guī)范抗菌藥物的使用，國內(nèi)大多醫(yī)療機構(gòu)均對圍手術(shù)期抗菌藥物的臨床應(yīng)用進行了調(diào)查、評價或干預(yù)，但多數(shù)只進行單純性調(diào)查或回顧性分析，藥物利用評價也多以國內(nèi)外有關(guān)指南、指導(dǎo)原則和規(guī)定或各省市依據(jù)相關(guān)指導(dǎo)原則等制定的實施細則進行粗放的分析評價，缺乏統(tǒng)一的合理性評價標準[5～7]。因此，在實踐中建立一套科學(xué)、合理、系統(tǒng)的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價指標體系勢在必行。本文以建立圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價指標為目標，探索合理的指標篩選方法和研究思路。

1 資料與方法

以萬方數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)院知識倉庫（CHKD）期刊全文數(shù)據(jù)庫、世界醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（Pubmed）和Highwire數(shù)據(jù)庫等為檢索工具，分別以抗菌藥物合理性評價，Antibiotics、Antimicrobial agents、DUE（Drug Use Evaluation）、MUE（Medication Use Evaluation）、Evaluation及德爾菲法（Delphi Method）等為檢索詞，以1994－2010年為檢索年限進行檢索，獲取圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物利用評價及德爾菲法等方面文獻資料，并參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測中心編制的手術(shù)用藥合理性評價意見表、《澳大利亞抗生素治療指南》、《桑福德抗微生物治療指南》等資料初步擬定評價指標。成立研究協(xié)調(diào)小組，組織本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科專家組成專家小組，討論確定本課題的具體研究方法、思路，以及研究的科學(xué)性和實踐意義。

2 結(jié)果

2.1 研究方法的確定

通過專家小組討論確定采用德爾菲法作為本課題評價體系的指標篩選方法。德爾菲法，又名專家意見法，是一種向?qū)＜疫M行函詢的咨詢法，其由組織者就擬定的問題設(shè)計咨詢表，通過函件分別向選定的專家組成員進行多輪征詢咨詢。專家組成員通過組織者的反饋材料匿名地發(fā)表并交流意見，專家意見經(jīng)過反復(fù)征詢、歸納、修改，最后匯總成專家基本一致的看法，作為預(yù)測的結(jié)果。

2.2 研究步驟的設(shè)計

研究目標是能以數(shù)量有限的指標快速測算臨床應(yīng)用抗菌藥物是否安全、經(jīng)濟、有效，能綜合分析抗菌藥物應(yīng)用存在的問題及導(dǎo)致病原菌耐藥水平升高的相關(guān)因素，優(yōu)化抗菌藥物的應(yīng)用，以期提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。

2.2.1 成立協(xié)調(diào)小組。協(xié)調(diào)小組主要有12人組成，其中高級職稱4名，中級職稱5名，碩士研究生3名。協(xié)調(diào)小組的主要任務(wù)是擬定研究主題、確定專家咨詢組成員、通過文獻調(diào)研編制專家咨詢表、發(fā)放回收專家咨詢表、依據(jù)每一輪回收的專家咨詢表對專家評價的結(jié)果及提出的意見進行匯總并進行統(tǒng)計分析處理等工作。

2.2.2 建立專家?guī)臁Ｓ捎诘聽柗品ǖ膶嵤┨攸c，是否選擇有代表性的專家是德爾菲法的關(guān)鍵所在，直接影響著最終的結(jié)果。根據(jù)研究要求，本研究擬從全國范圍邀請30名左右包括臨床醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、臨床藥學(xué)、藥物警戒、衛(wèi)生管理、循證醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)等領(lǐng)域從事相關(guān)工作10年以上，具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的，熟悉圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價指標，實踐經(jīng)驗豐富的專家、學(xué)者作為本次研究的咨詢專家?guī)斐蓡T。

2.2.3 設(shè)計專家咨詢表。咨詢表是德爾菲法的工具，其是組織者與專家之間交流信息的媒介與橋梁。表中應(yīng)對本研究的目的、任務(wù)、詳細的背景資料和德爾菲法的一般原理進行解釋說明，并強調(diào)專家的回答在評估中的作用。首輪咨詢表包括前言、正文、附件等項目，其中正文包括研究背景、咨詢內(nèi)容、專家信息等，第2輪及以后的咨詢表包括前言、前一輪情況匯報、咨詢正文等項目。

2.2.4 開展專家咨詢。用專家咨詢問卷進行第1輪咨詢，問卷采用E-mail的方式進行發(fā)送和回收。專家在咨詢過程中對初擬的指標進行系統(tǒng)的評價和篩選，根據(jù)專家的知識范圍及理解提出增加、刪除或修改的意見。本研究擬采用Likert 5分量表，在每輪的咨詢中請專家對各項指標作出選擇并確定資料收集的時間標準。每輪咨詢結(jié)束后根據(jù)分級量化值[8]和1～5評分計算熟悉程度（Ca）、判斷依據(jù)（Cs）和評價等級，其中熟悉程度、判斷依據(jù)以專家自我評估為主。具體的判斷依據(jù)、熟悉程度、評價等級量化表見表1。

表1 判斷依據(jù)、熟悉程度、評價等級量化表Tab 1 Metric scoring table of judgment criteria，familiarity and evaluation ranks of experts

第1輪咨詢表回收后對咨詢結(jié)果進行匯總、分析、總結(jié)、制成第2輪咨詢問卷，連同第1輪分析結(jié)果和專家提出的意見匿名反饋給各位專家，讓專家比較自己與他人不同意見，對指標重新進行評價和篩選。第2輪咨詢結(jié)果統(tǒng)計分析后制定下一輪咨詢表，一般來說收集意見和反饋要經(jīng)過3或4輪，直到每個專家不再改變自己的意見為止。如通過統(tǒng)計分析，專家意見已經(jīng)高度一致、協(xié)調(diào)性好，就不需進行下一輪函詢，可將最后一次咨詢結(jié)果作為最終的評價指標。評價指標建立后，由于各指標對評價體系的貢獻程度不同，因此要對各個指標進行加權(quán)，可以再進行1輪專家咨詢，要求專家確定各指標權(quán)重。

2.3 評價指標的初步擬定

通過查閱相關(guān)文獻、匯總國內(nèi)外專家現(xiàn)有研究成果及相關(guān)法規(guī)和標準在科學(xué)性（指標建立在充分論證和調(diào)研的基礎(chǔ)上）、合理性（指標能夠真實地反映評價事物）和實用性（指標內(nèi)容簡單明了、容易搜集、易于理解）的原則基礎(chǔ)上，得到評價圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價體系的初擬指標，詳見表2。

表2 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價的初擬指標Tab 2 Initial indicators of evaluation indicator system for rationality of prophylactic application of antibiotics during perioperative period

2.4 統(tǒng)計指標的計算

2.4.1 咨詢專家的基本情況。采用Microsoft Excel計算每輪參加咨詢專家的人數(shù)、平均年齡、平均工作年數(shù)、職稱等及所占百分比。

2.4.2 專家積極系數(shù)。專家積極系數(shù)是指專家對本項研究關(guān)心合作的程度，用專家咨詢表的回收率表示。專家積極系數(shù)越高，說明專家對本項研究關(guān)心合作的程度越高，本項研究結(jié)果的可信度越高。專家積極系數(shù)＝回收咨詢表的份數(shù)/發(fā)放咨詢表的份數(shù)×100%。

2.4.3 專家權(quán)威程度。專家權(quán)威程度（Cr）對評價的可靠性有很大的影響，Cr一般由2個因素決定，一是專家作出判斷的依據(jù)Ca，另一個是專家對問題的熟悉程度Cs，Cr越大表明專家權(quán)威程度越高。計算公式為：Cr＝（Ca+Cs）/2。

2.4.4 專家意見集中程度。專家意見集中程度采用等級和（Sj）及算術(shù)均數(shù)（Mj）進行評價，算術(shù)均數(shù)的分值越大，則提示該指標在評價指標體系的地位越重要，專家的意見越集中。在咨詢中參加評價的每一位專家都對所有評價對象給出評分，就每一位專家而言，都可以根據(jù)他所給的評分對全部對象進行排序給出評價等級（名次），評分最高的對象其等級為1，評分次高的對象其等級為2，其余類推，將這些等級數(shù)求和，即得該對象評價等級和。對象j的評價等級和可由下式求得：

式中，Sj為j指標的評價等級和；Rij為專家i給對象j的評價在全部評價對象的評分中的等級；mj為給對象j作出評價的專家總數(shù)。專家Sj越小的對象其相對重要性越大（越優(yōu)）。

2.4.5 專家意見協(xié)調(diào)程度。專家意見協(xié)調(diào)程度可以用來判斷專家對指標是否存在較大分歧。專家對第i個指標評價的協(xié)調(diào)程度可采用變異系數(shù)CV進行檢驗，變異系數(shù)越小專家的協(xié)調(diào)程度就越高。一般認為變異系數(shù)大于或等于0.25則專家對指標的分歧較大[9]。

專家意見協(xié)調(diào)程度可用下式計算：

式中，CVj為j指標評價的變異系數(shù)，σj為j指標的標準差，Mj為j指標的算術(shù)平均值。在研究中，要了解全部專家對所有指標的意見協(xié)調(diào)程度就要計算協(xié)調(diào)系數(shù)（ω），其值介于0～1之間，越接近1表明專家對指標的認同程度越高，指標的協(xié)調(diào)程度越好，結(jié)果越可靠。協(xié)調(diào)系數(shù)可用下式計算：

式中，n為指標數(shù)，m為專家總數(shù)，dj為j指標等級和與全部指標等級和的算術(shù)平均值之差，Ti為修正系數(shù)。協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗：從χ2值表中查出χ2值，當χ2R＞χ2時P＜0.05，可以認為協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗后有顯著性差異，說明專家評估或預(yù)測協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取；反之結(jié)果不可取。

2.4.6 權(quán)重的計算。根據(jù)專家對各級指標的賦分，用百分權(quán)重法計算各指標權(quán)重，最后經(jīng)歸一化處理，獲得最終權(quán)重。一級各指標權(quán)重總和等于1，二級各指標權(quán)重之和等于上級指標權(quán)重，以此類推。

3 討論

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價指標的篩選是否科學(xué)、合理、實用，不僅直接影響后期評價體系建立的科學(xué)性，而且還可能影響醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的綜合評價工作，因此在篩選評價指標時選取一種科學(xué)的方法十分關(guān)鍵，所以需要廣泛吸取相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姟５聽柗品ú粌H可用于預(yù)測領(lǐng)域而且可廣泛用于各種評價指標體系的建立和具體指標的確定[10]。德爾菲法大量地應(yīng)用，在一定程度上表明對各種評價指標的篩選有明顯的優(yōu)勢和價值，其作用得到了各個領(lǐng)域研究者的普遍認同。德爾菲法在解決帶有感情色彩、復(fù)雜、有爭論的問題時具有獨特的優(yōu)點：（1）能充分發(fā)揮各位專家的作用，集思廣益。（2）征詢和回答問題均是以發(fā)函的方式進行，答詢專家互不接觸，有較多時間進行充分思考，對所提問題可以暢所欲言，自由發(fā)表意見和評論，避免了因?qū)＜覀€人的權(quán)威、資歷、口才等因素對回答問題產(chǎn)生影響，便于專家充分發(fā)揮自己的經(jīng)驗智慧。（3）能取各家之長，避各家之短，采用匿名發(fā)表意見的方式，把心理因素的影響降到最低限度，能充分暴露各專家意見的分歧點[11，12]。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不合理現(xiàn)象表現(xiàn)在諸多方面，其評價涉及的內(nèi)容多、影響因素多、指標多、指標間易有交叉。其指標的篩選和權(quán)重的確定將直接影響評價的結(jié)果，是指標建立的關(guān)鍵和核心。因此，采用較為客觀、綜合、系統(tǒng)、可靠的德爾菲法來篩選指標和確定權(quán)重，是比較適合圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價這一復(fù)雜的研究領(lǐng)域的。

在應(yīng)用德爾菲法進行圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價指標體系設(shè)計的過程中，專家的遴選十分關(guān)鍵，不僅要選擇有一定名望的本學(xué)科專家，還需要選擇有關(guān)的邊緣學(xué)科及社會學(xué)與經(jīng)濟學(xué)方面的專家；選擇承擔(dān)各種技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的專家固然重要，但應(yīng)考慮他們是否有足夠的時間填寫咨詢表[13]。專家咨詢表要精心設(shè)計，咨詢表是專家了解課題目的、背景等相關(guān)知識的主要途徑，特別是對于不熟悉這一研究方法和領(lǐng)域的專家，應(yīng)在咨詢表中詳細介紹方法及意義；設(shè)計的問題含義必須十分清楚，不產(chǎn)生異議；問題數(shù)量不宜過多[14]。

綜上所述，參考有關(guān)指南和參考文獻，結(jié)合臨床實踐，初擬合適的評價指標，并設(shè)計合理的研究思路，是保證成功創(chuàng)建評價指標體系的前提。本文以建立圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價指標為目標，探索合理的指標篩選方法和研究思路，為后期評價指標體系的研究提供了有益參考，但初擬的指標體系尚未開展大范圍的專家咨詢，尚有待進一步研究和驗證。

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