肖愛麗，井春梅，傅文，魏晶，金丹，杜鵑，殷園園，耿鳳英（1.國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價(jià)中心，北京市 100045；.云南省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，昆明市 650101；.遼寧省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，沈陽市 11000）

近年來，我國屢屢發(fā)生造成多人傷亡的重大藥害事件，用藥安全正處于風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)期。從發(fā)生藥害事件的區(qū)域看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是藥害事件的多發(fā)地。

本調(diào)查研究為國家科技部科技支撐計(jì)劃的“藥品安全關(guān)鍵技術(shù)研究”重大專項(xiàng)“安全用藥關(guān)鍵技術(shù)研究與應(yīng)用”子項(xiàng)目部分研究內(nèi)容。通過科學(xué)抽樣，對人口數(shù)接近（遼寧4 315萬、云南4 543萬）但經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距較大的遼寧、云南省的部分城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本用藥情況進(jìn)行調(diào)查，了解基層基本用藥情況，分析并針對基層用藥存在的安全性問題，提出相應(yīng)的建議，為制定相應(yīng)的干預(yù)措施提供依據(jù)，以期更好地促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2008年6－8月，課題組根據(jù)地域（東、西、南、北、中區(qū)域）分別抽取遼寧省的鐵嶺、葫蘆島、大連、沈陽、盤錦市；云南省的昭通、保山、普洱、麗江、昆明市。將10個(gè)市的縣（區(qū)）根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口多少以及醫(yī)療水平分為高、中、低層，分別選取中層具有代表性的10個(gè)縣（區(qū)）作為樣本縣（區(qū)），在每個(gè)縣（區(qū)）分別隨機(jī)抽取1個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。兩省共抽取10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共計(jì)20個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

隨機(jī)抽取每個(gè)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中2007年的處方，抽取每個(gè)月上、中、下旬各1天的所有處方（避開法定節(jié)假日），共計(jì)22 356份處方。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

本調(diào)查研究采取回顧性方法，對選中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況、醫(yī)師基本情況與用藥情況、處方情況進(jìn)行調(diào)查。分為三部分：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（表A）、醫(yī)師用藥情況（主觀）（表B）、處方抄錄情況（客觀）（表C）。

表A對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的問卷調(diào)查，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體設(shè)置情況、人員構(gòu)成情況、收入情況、制度建設(shè)和藥品庫存情況。

表B對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所有在崗的擁有處方權(quán)的醫(yī)師的問卷調(diào)查，包括醫(yī)師的基本情況、診治疾病情況和藥品使用情況。

表C隨機(jī)抽取2007年各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的部分門診處方，將處方信息進(jìn)行登記、統(tǒng)計(jì)，得出相應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.3 資料處理

將有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行平行雙錄入，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)方法包括校正t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等。

2 實(shí)施調(diào)查

2.1 技術(shù)路線

本課題實(shí)施前，兩省中心協(xié)商制定了詳細(xì)的主要技術(shù)路線，詳見圖1。在國家中心的指導(dǎo)下，兩省中心遵循技術(shù)路線要點(diǎn)，共同按照課題任務(wù)的要求和進(jìn)度安排，完成了具體工作。

2.2 質(zhì)量控制

課題實(shí)施的質(zhì)量控制貫穿課題研究的全過程，主要包括樣本抽取、問卷設(shè)計(jì)、預(yù)調(diào)查、調(diào)查員培訓(xùn)、現(xiàn)場調(diào)查過程控制、抽查、數(shù)據(jù)錄入與處理，等等。

2.3 表格回收情況

云南省共回收并核對調(diào)查表A10份；表B168份（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心107份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院63份）；表C共抄錄處方11 177份。

遼寧省共回收并核對調(diào)查表A10份；表B126份（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心76份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50份）；表C共抽取抄錄處方11 179份。

3 結(jié)果與分析

3.1 處方規(guī)范情況

本次對云南省和遼寧省抽樣調(diào)查的20個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)10個(gè)、城市10個(gè)）共完成處方22 356份，其中有診斷的處方9 268份（占41.5%），說明處方書寫不夠規(guī)范，僅缺少診斷這一項(xiàng)就超過半數(shù)。城市有診斷的處方占39.3%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)占43.6%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)較城市高4.3%；云南省有診斷的處方44.6%，遼寧省38.3%，云南省較遼寧省高6.3%。處方中書寫診斷情況鄉(xiāng)鎮(zhèn)較城市好，云南省較遼寧省好，但有診斷處方比例均在50%以下，因此有必要對處方書寫進(jìn)行規(guī)范。診斷處方及比例見表1。

圖1 主要技術(shù)路線Fig 1 Major technical route

表1 診斷處方及比例Tab 1 Diagnosis and proportion of prescriptions

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治疾病情況

本次調(diào)查的22 356份處方中有診斷的只有9 268份（占41.5%）。根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）歸整疾病診斷，按診斷的第一類別歸類，列前10位的是：呼吸系統(tǒng)疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病，泌尿生殖系統(tǒng)疾病，癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)異常所見，不可分類于他處者，損傷、中毒和外因的某些其他后果，肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，消化系統(tǒng)手術(shù)，內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期。前10位共占所有診斷的92.5%。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用情況

3.3.1 使用的藥品品種數(shù) 被調(diào)查的20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品種數(shù)介于292～1 800種之間，平均594.25種，按來源劃分：化學(xué)藥品種數(shù)在各機(jī)構(gòu)中所占比例最大，占藥品總種數(shù)的74.22%；中藥其次，占22.43%。但按給藥途徑劃分：口服藥品種數(shù)所占比例最大為51.44%，注射劑其次，占38.14%，外用藥占14.62%；激素和特殊藥品種數(shù)在各機(jī)構(gòu)中所占比例較少，僅為3.6%和1.1%。

所有調(diào)查處方中，平均每張?zhí)幏接盟帞?shù)為3.1種，聯(lián)合用藥5種及以上占21.1%。單張?zhí)幏皆颇鲜∽疃嗍褂?8種藥物，遼寧省最多使用14種；抗生素聯(lián)用處方比例高達(dá)24.9%，使用最多的達(dá)8種。世界衛(wèi)生組織（WHO）在9個(gè)亞非拉國家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.22種，而WHO在發(fā)展中國家通過專家論證對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定的平均處方用藥品種數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為1.6～1.8種，但國內(nèi)各地調(diào)查結(jié)果多在2～3種之間[1]。

3.3.2 基本藥物使用情況及處方中藥品通用名比例詳見表2 本次調(diào)查云南和遼寧省分別參照2007年該省所要求執(zhí)行的基本藥物目錄。

表2 基本藥物使用情況及藥品通用名比例Tab 2 Proportion and application of essential drugs

表2顯示，此次調(diào)查結(jié)果中基本藥物使用率為75.2%，與其他發(fā)展中國家86%～88%相比較[2]，存在差距，約相差11%。表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基本藥物認(rèn)識不足或不夠重視，應(yīng)加強(qiáng)基本藥物知識的宣傳和培訓(xùn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本藥物使用率較城市高5.1%。兩省比較，云南省基本藥物使用率明顯高于遼寧省，高13.4%。

此次調(diào)查結(jié)果顯示，藥品通用名使用率為76.9%，與某些發(fā)展中國家的82%～94%相比仍有差距[2]。藥品通用名書寫情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)優(yōu)于城市，云南省優(yōu)于遼寧省，與基本藥物使用率結(jié)果相一致，可能藥品通用名的書寫與醫(yī)務(wù)人員對基本藥物目錄熟悉程度有關(guān)。

3.3.3 使用頻率最高的前10位藥品 本次調(diào)查的所有有診斷處方中，使用頻率最高的前10位藥品為：地塞米松、維生素C、安痛定、頭孢曲松鈉、維生素B6、利巴韋林、氨芐西林、清開靈、甲硝唑、阿米卡星。地塞米松使用較廣泛，需引起高度關(guān)注。3.3.4 使用的藥品劑型 調(diào)查結(jié)果顯示，全部使用藥品共有28種劑型，其中注射劑使用比例較大，占58.5%；其次為片劑，占22.2%。此次調(diào)查各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的全部藥品中，半數(shù)以上均為注射劑，需引起高度重視。

城市注射劑使用比例為59.5%，較鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高1.9%，兩者經(jīng)χ2檢驗(yàn)，存在顯著性差異（P＜0.001）。云南省注射劑比例高達(dá)61.5%，較遼寧省高8.8%，兩省存在顯著性差異（P＜0.001），詳見表3。

表3 按照藥品劑型分類Tab 3 Classification of drug dosage

3.4 醫(yī)師用藥問卷調(diào)查情況

3.4.1 有關(guān)激素使用的問題 在有關(guān)激素使用的問卷調(diào)查中，85.7%的社區(qū)醫(yī)師和78.3%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師回答在診療過程中會盡量不使用激素；在治療感冒發(fā)熱患者（兒童）時(shí)，93.7%的社區(qū)醫(yī)師和75.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師回答不使用激素，6.3%的社區(qū)醫(yī)師和24.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師會使用激素；在長期使用激素時(shí)，98.7%的社區(qū)醫(yī)師和88.9%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師會注意遞減原則。

從醫(yī)師對激素使用的認(rèn)知情況上看，無論是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大部分醫(yī)師都有遵循激素使用原則的意識，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師對激素使用原則的認(rèn)知度優(yōu)好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)師，這可能與醫(yī)師的學(xué)歷層次以及原有的用藥方式有關(guān)。兩省醫(yī)師大都回答會注意遵循激素的使用原則，在無適應(yīng)證的情況下，盡量不使用激素。

3.4.2 發(fā)熱患者的藥物使用情況 38.0%的社區(qū)醫(yī)師和40.8%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師會使用中藥注射劑，57.4%的社區(qū)醫(yī)師和47.7%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師會使用抗菌藥，14.1%的社區(qū)醫(yī)師和10.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師會使用維生素。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)師回答情況相似。兩省醫(yī)師回答情況有部分出入，即云南省2/3的醫(yī)師回答不使用中藥注射劑和抗菌藥，88.8%的醫(yī)師不使用維生素；遼寧省的醫(yī)師在治療發(fā)熱患者時(shí)，2/3的醫(yī)師回答不使用中藥注射劑；2/3以上的醫(yī)師回答會使用抗菌藥，87.2%的醫(yī)師不會使用維生素。但處方調(diào)查跟實(shí)際情況有很大出入。

3.4.3 醫(yī)師填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告》表的情況 僅有38.5%的社區(qū)醫(yī)師和31.0%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師填寫過《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告》表，說明加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的宣傳力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床發(fā)生的不良反應(yīng)/事件是現(xiàn)階段的重點(diǎn)工作。

在填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》問題上，云南省的醫(yī)師略優(yōu)于遼寧省，但兩省仍然需要對藥品不良反應(yīng)知識進(jìn)行更深入的普及，進(jìn)一步提高基層醫(yī)師對藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的認(rèn)識。

4 存在的主要問題

4.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》[3]的規(guī)定

《處方管理辦法》中規(guī)定，臨床診斷應(yīng)填寫清晰、完整，而本次調(diào)查中缺少診斷的處方超過半數(shù)；同時(shí)規(guī)定醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名稱，但本次調(diào)查中藥品通用名使用率為76.9%，雖然與以往的調(diào)查數(shù)據(jù)[2，4]相比有所提高，但與某些發(fā)展中國家的82%～94%比較仍存在差距。為了避免品名容易混淆的情況，WHO要求大力推廣藥品通用名的使用，并發(fā)表?？粲踽t(yī)務(wù)人員、消費(fèi)者及保健機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來共同推動使用藥品通用名的非營利性的教育[5]。這是防止藥物重復(fù)使用以減少處方錯(cuò)誤的有效方法。本次調(diào)查中診斷填寫和藥品通用名使用率這兩方面都是欠發(fā)達(dá)地區(qū)較發(fā)達(dá)地區(qū)規(guī)范（云南省優(yōu)于遼寧省，鄉(xiāng)村優(yōu)于城市）。

《處方管理辦法》中規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，而本次調(diào)查的單張?zhí)幏阶罡咚幤贩N數(shù)為18種，處方聯(lián)合用藥5種以上者達(dá)21.1%。有關(guān)開大處方的現(xiàn)象，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)要比經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)更嚴(yán)重。這些都表明所調(diào)查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都未能嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》。國家新的《處方管理辦法》要求：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑和口服劑型各不得超過2種，處方組成相似的復(fù)方制劑1～2種”。出現(xiàn)未能嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》的因素有許多，比如，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生人員對《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)不夠等。

4.2 基本藥物使用率偏低

推行國家基本藥物制度的目的是滿足民眾基本的用藥需求，促進(jìn)合理用藥，降低醫(yī)藥費(fèi)用，使有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源得到有效利用。本次調(diào)查中基本藥物使用率為75.2%，與其他發(fā)展中國家相比還存在差距，至少低了11%；兩省比較，云南省基本藥物使用率明顯高于遼寧省（高13.4%）。鄉(xiāng)村基本藥物使用率較城市高5.1%。表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基本藥物制度不夠重視，可能的原因有：1）與兩省使用的基本藥物目錄不同有關(guān)；2）與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的居民有條件用價(jià)格昂貴的藥有關(guān)；3）可能是農(nóng)村實(shí)行“新農(nóng)合”后，鄉(xiāng)村的醫(yī)務(wù)人員出于藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)男枰^城市醫(yī)務(wù)人員更熟悉基本藥物目錄有關(guān)。

基本藥物的可及性已被認(rèn)為是基本人權(quán)和健康權(quán)的一部分，擴(kuò)大基本藥物的可及性是國際社會已經(jīng)承諾的與衛(wèi)生有關(guān)的千年發(fā)展目標(biāo)之一。許多基本藥物的政策與方案應(yīng)以人權(quán)為原則，并在實(shí)施過程中為國際人權(quán)組織提供寶貴經(jīng)驗(yàn)[6]。

4.3 不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重

WHO指出，全球有1/3患者是死于不合理用藥而非疾病本身，在我國不合理用藥占用藥者的12%～32%[7]。根據(jù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在：1）合并用藥、重復(fù)用藥，導(dǎo)致大處方、多藥合用；2）基層醫(yī)師對于基本用藥原則具有一定高度的理論認(rèn)知，但在其處方行為中對于激素、抗生素和維生素等給藥方案普遍不合理；3）用藥劑量不合理，包括超劑量用藥或用藥量不足；4）濫用注射劑，包括濫用中藥注射劑；5）缺乏用藥指征或使用禁忌、慎用藥品。這些普遍存在的不合理用藥現(xiàn)象直接影響醫(yī)療安全和質(zhì)量，甚至威脅到醫(yī)療行業(yè)的整體形象與可持續(xù)發(fā)展，成為業(yè)內(nèi)無可爭議的“‘醫(yī)改’中需重點(diǎn)解決的問題”[8]。有必要建立處方點(diǎn)評制度，處方點(diǎn)評是直接發(fā)現(xiàn)不合理用藥的重要手段，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，對存在的問題針對性地對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，制定合理的干預(yù)措施，對提高臨床醫(yī)師的合理用藥將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響[9]。

5 建議

本次調(diào)查反映出我國基層用藥的現(xiàn)狀不容樂觀，存在較多的安全隱患，建議醫(yī)藥各方應(yīng)從多方入手進(jìn)行規(guī)劃、監(jiān)督與管理：（1）制定規(guī)劃，加大政府投入，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)軟、硬件條件；（2）緊密結(jié)合“新醫(yī)改”，落實(shí)國家基本藥物制度，消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象；（3）落實(shí)國家基本藥物目錄的使用，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方管理，促進(jìn)臨床合理用藥；（4）各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)范性指導(dǎo)和動態(tài)監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)師用藥行為；（5）合理配置衛(wèi)生資源，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生工作人員激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)在崗相關(guān)人員的繼續(xù)教育，提高醫(yī)療服務(wù)水平；（6）加強(qiáng)對公眾的健康教育和國家基本藥物制度宣傳，提高全民用藥風(fēng)險(xiǎn)意識和對供方行為的判斷能力。

總之，國家基本藥物制度和用藥規(guī)范的強(qiáng)制推行勢在必行，基層醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人員的素質(zhì)亟待提高，對臨床不合理用藥狀況的遏制刻不容緩，建立公眾科學(xué)的用藥認(rèn)知和健康意識任重道遠(yuǎn)。

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