付友梅 陳茶花

（高安市人民醫(yī)院，江西 高安 330800）

吞咽困難是重型顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的病情轉(zhuǎn)歸，吞咽困難發(fā)生誤吸引起嗆咳、肺部感染，引起水電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入障礙[1]，嚴(yán)重者引起死亡。國(guó)內(nèi)同行曾對(duì)重型顱腦損傷患者吞咽困難進(jìn)行研究，其效果不理想。長(zhǎng)期以來(lái)尋找一種經(jīng)濟(jì)方便、操作簡(jiǎn)單、安全有效的護(hù)理方法是我們探索的目標(biāo)。我們從2007年10月開始試用在吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用冰淇淋刺激軟腭、舌后1/3處、舌根、舌尖和口唇部，效果良好，其有效率達(dá)98%。平均使患者提前3～5d恢復(fù)吞咽功能，可經(jīng)口進(jìn)食，提前拔除鼻飼管，使患者減少不適，減少并發(fā)癥，從而縮短住院時(shí)間。方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年10月至2010年12月住院的重型顱腦損傷后吞咽困難并帶鼻飼管的患者68例 。入選病例均為經(jīng)頭顱CT或MRI確診腦出血伴廣泛腦挫裂傷患者。發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)，意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，能理解治療人員指令。其中：男性患者47例，女性患者21例。參照才藤攝食吞咽分級(jí)：1級(jí)33例，2級(jí)35例。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組：男性24例，女性10例，平均年齡為（49±0.5）歲。才藤分級(jí)：1級(jí)15例，2級(jí)19例。觀察組：男性23例，女性11例，平均年齡為（51±0.3）歲。才藤分級(jí)：1級(jí)18例，2級(jí)16例。兩組患者年齡、性別、病程、攝食吞咽分級(jí)等一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組和觀察組均接受護(hù)理人員常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練1周。

1.2.1 對(duì)照組方法

接受專職護(hù)理人員常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，即①口腔運(yùn)動(dòng)：先按摩患者雙頰部，使雙頰肌肉放松，囑其盡量張口，然后放松；②唇部運(yùn)動(dòng)：囑患者張口閉唇、撅唇、吮唇各10次；③舌運(yùn)動(dòng)：舌向前、后、左、右、上、下等方向的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；④發(fā)音運(yùn)動(dòng)：囑患者張口發(fā)“啊、咿、喔”音，每個(gè)發(fā)音5次；⑤咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深呼吸，用手按壓腹部，快速咳漱；⑥咽部冷刺激：冰水刺激每日早中晚3次。

1.2.2 觀察組方法

在接受專職護(hù)理人員常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練之后加冰淇淋刺激。即用冰淇淋木棒勺5～10g冰淇淋，分別放到患者的軟腭兩側(cè)、舌后1/3處、咽部、舌尖及口唇等處，并輕按1～2s，重復(fù)2～3次，每日早中晚3次。

1.2.3 吞咽分級(jí)法參照日本學(xué)者才藤分級(jí)法[2]：將吞咽分級(jí)，即7級(jí)：正常，6級(jí)：輕度問(wèn)題，5級(jí)：口腔問(wèn)題，4級(jí)：機(jī)會(huì)誤咽，3級(jí)：水的誤咽，2級(jí)：食物誤咽，1級(jí)：唾液誤咽。

1.2.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

采用日本才藤分級(jí)好轉(zhuǎn)程度分：①恢復(fù)：攝食咽下沒有困難；②明顯好轉(zhuǎn)：吞咽障礙癥狀明顯改善，才藤分級(jí)進(jìn)步3級(jí)以上；③好轉(zhuǎn)：才藤分級(jí)進(jìn)步2級(jí)以上；④稍好轉(zhuǎn)：才藤分級(jí)進(jìn)步1級(jí)；⑤無(wú)效：才藤分級(jí)無(wú)得分增加。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

治愈率達(dá)到攝食咽下沒有困難，分級(jí)7級(jí)；顯效率以明顯好轉(zhuǎn)以上；有效率以好轉(zhuǎn)以上；無(wú)效率吞咽分級(jí)1級(jí)至2級(jí)。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)等級(jí)資料采用Ridit分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后攝食吞咽等級(jí)比較

見表1。

表1 兩組患者治療后攝食吞咽等級(jí)比較

2.2 兩組患者治療后放置鼻飼管的時(shí)間比較

見表2。

表2 兩組患者治療后放置鼻飼管的時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者治療后放置鼻飼管的時(shí)間比較（±s）

t=7.5，P＜0.001，極顯著性差異

2.3 兩組患者治療后療效比較

見表3。

表3 兩組患者治療后療效比較（n%）

3 討 論

3.1 吞咽困難是重型顱腦損傷常見的并發(fā)癥之一，它可引起飲水嗆咳、吞咽困難等常導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息而死亡。目前臨床上解決此問(wèn)題的方法是鼻飼，而鼻飼易造成患者痛苦甚至窒息，我們通過(guò)冰淇淋刺激康復(fù)訓(xùn)練，使患者提前3～5d恢復(fù)吞咽功能，可經(jīng)口進(jìn)食，提前拔除鼻飼管。從表2中顯示觀察組方法優(yōu)于對(duì)照組，兩組方法經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.001，有極顯著性差異。

3.2 觀察組在吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上加冰淇淋刺激，由于冰淇淋的甜味可刺激味蕾纖維和內(nèi)臟感覺纖維產(chǎn)生沖動(dòng)，同時(shí)冷刺激吞咽神經(jīng)產(chǎn)生反射，使觸發(fā)反射區(qū)域變敏感，有效強(qiáng)化吞咽反射[3]，而冰淇淋特殊的香味可刺激嗅神經(jīng)產(chǎn)生食欲。另外冰淇淋呈半固體狀態(tài)，放入口腔后需慢慢溶化吸收，不易誤咽，且冷刺激時(shí)間較長(zhǎng)，作用持久。對(duì)照組在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加冰水刺激，容易引起嗆咳易導(dǎo)致窒息，達(dá)不到理想效果，從表1中顯示，觀察組方法，攝食吞咽功能等級(jí)提高顯著，兩組方法經(jīng)Ridit分析（P＜0.005），有極顯著性差異。

3.3 吞咽功能訓(xùn)練越早越好，要對(duì)吞咽功能各方面進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，以增強(qiáng)其協(xié)調(diào)控制能力[4]。在吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，每日3次冰淇淋刺激很關(guān)鍵，一定要方法準(zhǔn)，時(shí)間到位。在觀察中我們發(fā)現(xiàn)冰淇淋冷刺激效果好，Ⅰ～Ⅱ級(jí)吞咽功能患者通過(guò)吞咽康復(fù)訓(xùn)練加冰淇淋冷刺激3～7d后有98%以上患者能恢復(fù)吞咽功能。從表3中顯示觀察組方法療效高于對(duì)照組，兩組方法經(jīng)χ2檢驗(yàn)（P＜0.005），有極顯著性差異。冰淇淋刺激方法優(yōu)于冰水刺激。

3.4 國(guó)內(nèi)同行曾對(duì)重型顱腦損傷患者吞咽困難進(jìn)行研究，如神經(jīng)肌肉電刺激效果不理想，因電主要用于肌肉功能障礙的患者，而腦外傷患者吞咽困難是腦外傷引起咽、喉、食管神經(jīng)功能障礙所致[5]。許依春研究腦脈泰膠囊治療顱腦損傷后吞咽療效也不理想，通過(guò)口服、益氣活血、化瘀通絡(luò)、醒腦開竅作用，因腦部有血腦屏障，藥到達(dá)腦部量很小[6]，效果不理想。我們?cè)诔Ｒ?guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加冰淇淋刺激效果理想、經(jīng)濟(jì)方便、操作簡(jiǎn)單、安全有效，值得同行借鑒。

[1] 馬自萍,楊麗娜,白向東,等.急性腦卒中后吞咽障礙的早期護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,20(1):48.

[2] 才藤榮一.攝食—吞咽[M].日本:醫(yī)學(xué)院,1996:52.

[3] 姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M]2版.杭州:浙江大學(xué)出版社,1990:83.

[4] 何春歡,盧少萍.老年人吞咽障礙的相關(guān)因素及康復(fù)訓(xùn)練[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2006,12(3):165.

[5] 李奇,王翔,范亞蓓.神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)顱腦損傷患者吞咽功能障礙的作用[J].中國(guó)康復(fù)雜志,2009,24(1):35.

[6] 許依春.腦脈泰膠囊治療顱腦損傷后吞咽和肢體運(yùn)動(dòng)障礙60例治療觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2009,17(10):40.