孫振福

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130031）

本文主要通過我院58例不能切除的惡性梗阻性黃疸患者，分析介入治療策略及療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2009年9月至2011年2月入我院惡性梗阻性黃疸患者共58例，男性32例，女性26例。年齡45～78歲，平均64.3歲。其中膽管癌20例，胰頭癌17例，肝癌6例，膽囊癌8例，消化道癌肝門轉(zhuǎn)移7例，臨床表現(xiàn)為不同程度皮膚及鞏膜黃染、腹脹、食欲減退、皮膚瘙癢、大便灰白色、發(fā)熱寒顫等。術(shù)前血清總膽紅素217.4～606.0μmol/L（正常值3.4～20.5μmol/L），以直接膽紅素升高為主。

1.2 操作過程

患者術(shù)前1h前給予血凝酶1kU肌內(nèi)注射并向患者交待穿刺過程。根據(jù)術(shù)前影像檢查，了解梗阻部位、膽道擴(kuò)張程度，以便確定穿刺路徑。所有患者均行肝膽彩超檢查，以彩超實(shí)時(shí)導(dǎo)引穿刺靶膽管。 以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒，鋪洞巾，用1%利多卡因10mL進(jìn)行局部麻醉，待局麻生效后，超聲實(shí)時(shí)掃查，用22G穿刺針進(jìn)行穿刺靶膽管，刺入肝被膜后告知患者小幅度呼吸，超聲提示穿刺針進(jìn)入膽道內(nèi)，退出針芯，膽汁可從針鞘順利流出，引入導(dǎo)絲更換4F鞘組，這時(shí)在DSA透視下通過鞘組注入適量造影劑，顯示膽道系統(tǒng)，行多角度膽道造影，全面了解膽道情況。根據(jù)術(shù)前影像檢查結(jié)果及膽道造影的結(jié)果決定手術(shù)方式，見后分析。引入4FCobra導(dǎo)管，配合導(dǎo)絲，反復(fù)輕柔的推送導(dǎo)絲通過狹窄段。示導(dǎo)絲能否通過狹窄段進(jìn)入十二指腸，通過后，置入膽道內(nèi)外引流管或支架植入術(shù)，否則置入外引流。

1.3 術(shù)后處理

觀察體溫及膽汁引流量和顏色，并給予抗炎、保肝及對(duì)癥治療。術(shù)后3～5d若無發(fā)熱，可行膽道造影，示情況給予放置膽道內(nèi)支架，為防止支架出現(xiàn)再狹窄或膨脹不良等問題，置入原引流管，再擇期膽道造影拔出引流管；根據(jù)減輕黃疸術(shù)后，適時(shí)給予抗腫瘤綜合治療，化療灌注或栓塞28例，放射性粒子置入治療5例，適形放射治療5例，口服抗腫瘤藥物10例。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者黃染、尿黃等癥狀明顯減輕，血清總膽紅素下降＞50%為顯效；下降＞25%為有效；下降＜25%或不降反升為無效。出院后隨訪統(tǒng)計(jì)生存時(shí)間（生存時(shí)間計(jì)為自引流直至死亡的時(shí)間）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

58例患者操作全部成功，支架植入28例，單純外引流16例，內(nèi)外引流14例。PTCD 造影表現(xiàn)：經(jīng)PTCD造影顯示梗阻部位，其中右肝管7例，左肝管6例，左右肝管同時(shí)梗阻5例，肝總管12例，膽總管近中段12例，膽總管下段及壺腹部16例。其中肝門部梗阻18例，外引流6例，內(nèi)外引流5例，支架置入7例（其中3例經(jīng)單側(cè)穿刺植入單枚支架，4例雙側(cè)穿刺植入2枚支架，其中2例植入排列呈“T”形，2例排列呈“Y”形）。

術(shù)后50例患者皮膚鞏膜黃染，寒戰(zhàn)發(fā)熱，小便發(fā)黃，白陶土樣大便，皮膚瘙癢等癥狀明顯減輕，有效率為86.2%，8例患者術(shù)后癥狀未有明顯減輕，血清膽紅素下降不顯著（4例）或不降反升（4例）具體見表1。3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率5.1%，其中1例引流血性引流液，考慮為穿刺道通過門靜脈，給予拔管重新更換穿刺點(diǎn)及引流管；1例出現(xiàn)繼發(fā)性胰腺炎；1例出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，給予對(duì)癥治療癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪52例，隨訪率89.6%，平均生存時(shí)間（9.83±1.36）個(gè)月。術(shù)后生存期＞3個(gè)月視為預(yù)后良好，反之則差。通過表2可見抗腫瘤治療有無對(duì)患者預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 術(shù)前與術(shù)后1周膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶的變化

3 討 論

表2 58例患者介入減輕黃疸后有無抗腫瘤生存期對(duì)比

經(jīng)皮肝穿膽道引流管引流或支架植入術(shù)，減輕黃疸效果顯著、微創(chuàng)安全、患者痛苦小、感染率低等特點(diǎn)，對(duì)不能手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸患者，已成為姑息治療首選方法，為進(jìn)一步治療腫瘤創(chuàng)造條件，提高了患者生存質(zhì)量，延長了生存期[1]。

確定穿刺點(diǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，以彩超實(shí)時(shí)導(dǎo)引穿刺靶膽管，成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，大大降低了傳統(tǒng)透視引導(dǎo)下按解剖部位盲穿膽管的風(fēng)險(xiǎn)。58例經(jīng)皮穿刺膽管操作全部成功，成功率100%，無并發(fā)癥出現(xiàn)。杜偉[2]等報(bào)道X線結(jié)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿膽管，穿刺一針成功率為94%，未出現(xiàn)出血及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。本報(bào)道多采取右側(cè)膽管入路，共42例，因?yàn)橛覀?cè)膽管較粗并且引流范圍較廣，且為后程內(nèi)外引流提供操作上方便，路程短無折角。

穿刺膽管成功后，關(guān)鍵在于膽道造影，全面了解肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度，準(zhǔn)確判斷梗阻部位，則盡可能且全面減黃。

對(duì)于膽總管梗阻者，支架能否跨越十二指腸乳頭始終是膽道介入治療的一個(gè)有爭議的問題。有學(xué)者認(rèn)為支架跨越其可能會(huì)引起反流性膽管炎、胰腺炎、十二指腸粘膜潰瘍出血梗阻等并發(fā)癥，故主張盡可能保留壺腹括約肌的正常功能。馮博[3]等認(rèn)為跨越壺腹行膽道支架置入術(shù)亦是安全、有效的。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于位置較高的膽總管梗阻患者，應(yīng)盡量避免跨越十二指腸乳頭部，以保存括約肌的功能，8例植入支架的膽總管末端梗阻患者中，有4例未越過乳頭，4例遠(yuǎn)端越過乳頭（進(jìn)入1cm為宜），1例出現(xiàn)胰腺炎對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。

肝門部膽管梗阻是外科手術(shù)難，同時(shí)也是介入引流技術(shù)難點(diǎn)。本組肝門部膽管阻塞者32例，16例膽總管上段梗阻且左右肝管相通，僅在肝總管植入一枚金屬內(nèi)支架即可，左側(cè)肝管入路5例，右側(cè)肝管入路11例；12例膽總管上段梗阻且左右肝管互不相通；如左右肝管間能夠應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管通過狹窄進(jìn)入對(duì)側(cè)肝管，再沿原穿刺道送入導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，則可分別在兩側(cè)肝管之間及同側(cè)肝管與肝總管之間放置支架，支架呈“T”型；如果導(dǎo)管導(dǎo)絲不能進(jìn)入對(duì)側(cè)肝管，則再經(jīng)對(duì)側(cè)肝管穿刺行雙側(cè)支架平行植入，支架呈“Y”型；4例膽總管上段梗阻，同時(shí)累及雙側(cè)肝內(nèi)二級(jí)膽管。對(duì)于多支膽管分支受累者型，根據(jù)優(yōu)勢引流原則對(duì)有較大引流體積的膽管引流。適時(shí)抗腫瘤綜合治療可以提高患者生存期，這與文獻(xiàn)報(bào)道[4]一致。

[1] 戴定可,翟仁友,于平.惡性梗阻性黃疸的介入治療[J].臨床放射學(xué)雜志,2001,20 (4) :305-307.

[2] 杜偉,袁貴斌,劉燦,等.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)治療阻塞性黃疸的療效分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(6):616-618.

[3] 馮博,石強(qiáng),徐克,等.跨越Vater 壺腹膽道支架置入術(shù)治療惡性低位膽道梗阻(附32例報(bào)告)[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2008,19(4):265-267.

[4] 田德樹,高月翠.介入治療在惡性梗阻性黃疸中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2010,17(6):518-519.