陳其龍，牟一平，周育成，蔡小燕，李立波，胡耕遠(yuǎn)，泮丹紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科、浙江大學(xué)微創(chuàng)外科研究所，浙江杭州310016)

1 病歷摘要

患者女性，51歲。上腹部可復(fù)性腫塊20余年，近1年自覺腫塊逐漸增大。查體:腹平軟，上腹部正中(臍與劍突中點(diǎn))可觸及皮下腫塊，質(zhì)軟伴輕壓痛;腫塊咳嗽或憋氣時(shí)明顯，按壓回納后可觸及腹中線局部缺損，大小約3.0 cm×1.0 cm。B超:雙側(cè)腹直肌間腹白線可見連續(xù)中斷，寬約2.15 cm，可見腹腔內(nèi)容物通過該中斷處進(jìn)入腹壁，未見明顯血流信號。入院擬診:腹壁白線疝。

2008年6月29日在全麻下行腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。先于臍下2 cm水平線與左側(cè)鎖骨中線交匯點(diǎn)作1 cm切口，建立15 mmHg氣腹，置入10 mm Trocar，30°腹腔鏡入腹腔探查見疝環(huán)(圖1-a)。分別于臍下2 cm水平線與右側(cè)鎖骨中線交匯點(diǎn)、左側(cè)肋緣下腋前線置入5 mm Trocar作操作孔。用剪刀將肝圓韌帶和鐮狀韌帶自腹壁游離，分離范圍超過疝環(huán)邊緣5 cm。在腹腔鏡明視下將疝環(huán)用亞甲藍(lán)作體表標(biāo)記。解除氣腹，將10 cm×15 cm防粘連補(bǔ)片(PROCEED，美國強(qiáng)生公司)與疝環(huán)中心點(diǎn)重疊，于補(bǔ)片邊緣均勻選取6點(diǎn)定位，皮膚定位點(diǎn)用亞甲藍(lán)標(biāo)記(圖1-b)。補(bǔ)片定位點(diǎn)用0號Prolene線縫合打結(jié)，兩端預(yù)留約15 cm，便于引出腹壁后打結(jié)。將補(bǔ)片從10 mm Trocar置入腹腔，再次建立氣腹，腔鏡用引線器將prolene線自腹壁標(biāo)記點(diǎn)引出，注意每個(gè)固定點(diǎn)穿2次，每個(gè)線結(jié)的兩端要有0.5 cm～1.0 cm間距。腔鏡下沿補(bǔ)片邊緣用螺旋釘固定一圈，間距為2 cm，確保補(bǔ)片如“降落傘”狀平整覆蓋腹壁(圖1-c)。解除氣腹后(非氣腹?fàn)顟B(tài)下)將縫線在腹壁皮下層打結(jié)固定，縫合Trocar切口。術(shù)中無明顯出血，手術(shù)時(shí)間80 min。

術(shù)后6 h下床活動(dòng)并進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)后4 d出院，隨訪24個(gè)月，癥狀未復(fù)發(fā)、無不適。

2 討論

腹白線由左、右腹直肌鞘組織纖維斜行交叉而成，在腹部膨脹時(shí)，白線需同時(shí)伸長和拉寬，有可能引發(fā)交叉腱膜纖維撕裂或牽拉纖維間隙致白線疝。手術(shù)是治愈成人白線疝的唯一方法。自1802年Maunior報(bào)道了第1例白線疝修補(bǔ)術(shù)以來，有關(guān)白線疝的修補(bǔ)術(shù)式頗多，各家仍存在爭議。無論采用何種術(shù)式，盡可能減少白線疝周圍正常腱膜組織的損傷是原則［1］。傳統(tǒng)開放單純修補(bǔ)或無張力修補(bǔ)術(shù)式，需要游離疝環(huán)周圍大范圍組織，術(shù)后易出現(xiàn)切口疼痛、積液，甚至繼發(fā)感染等切口并發(fā)癥，易導(dǎo)致修補(bǔ)失?。?］。

IPOM切口應(yīng)選擇在遠(yuǎn)離白線薄弱區(qū)域，對白線正常交叉腱膜結(jié)構(gòu)干擾少，可有效減少各種切口相關(guān)并發(fā)癥。近年來，國內(nèi)外運(yùn)用IPOM修補(bǔ)腹壁切口疝、臍疝、腹股溝疝日益增多，文獻(xiàn)結(jié)果均顯示了其相對開腹手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)越性，但其對白線疝的應(yīng)用尚未見報(bào)道。

圖1 白線疝腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)Fig.1 White lines hernia intra-abdominal patch implantation

施行IPOM修補(bǔ)白線疝需同時(shí)具備開放切口疝修補(bǔ)和腹腔鏡手術(shù)操作的基礎(chǔ)，規(guī)范的手術(shù)操作可有效降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。①穿刺套管的位置選擇:需距疝環(huán)邊緣至少5 cm以外，盡可能選在以疝缺損為中心的圓弧上，可避免使用器械時(shí)發(fā)生相互干擾。②分離疝環(huán)周圍粘連:疝環(huán)下方往往大網(wǎng)膜或肝圓韌帶粘連或疝入，甚至可有腸管粘連，需仔細(xì)分離疝環(huán)周圍至少5 cm以上的組織，切勿損傷腹腔內(nèi)臟器;采用腹壁外按壓疝環(huán)，運(yùn)用30°腹腔鏡斜面視角以及改換腹腔鏡觀察孔的位置等措施可有效改善顯露，防止誤傷;分離粘連時(shí)應(yīng)緊貼腹壁，一般用剪刀沿間隙銳性分離，必要時(shí)可選擇切開腹膜，將粘連腸管和部分腹壁組織整塊分離。再者，肝圓韌帶和鐮狀韌帶會(huì)影響補(bǔ)片固定需離斷游離。③選擇補(bǔ)片:必須強(qiáng)調(diào)普通聚丙烯補(bǔ)片有與腸管發(fā)生粘連和腸瘺危險(xiǎn)，不能單獨(dú)放人腹腔，應(yīng)選擇防粘連補(bǔ)片。補(bǔ)片大小原則上需超出疝環(huán)3～5 cm，解除氣腹在腹壁正常生理?xiàng)l件下測量疝環(huán)大小，可減少補(bǔ)片皺褶。④固定補(bǔ)片:文獻(xiàn)報(bào)道，單用釘合器固定補(bǔ)片，其疝復(fù)發(fā)率明顯高于聯(lián)合縫線固定［3］。作者主張每張補(bǔ)片至少經(jīng)皮膚在腹壁筋膜層固定懸吊［4］，具體可用0號Prolene線在補(bǔ)片邊緣預(yù)縫6針，經(jīng)套管將補(bǔ)片置入腹腔后將補(bǔ)片展平，用引線器將縫線二端引出腹壁，使補(bǔ)片“降落傘”狀定位在腹壁，用腔內(nèi)釘合器間隔2 cm固定補(bǔ)片一周，完成后解除氣腹，在皮下筋膜層打結(jié)固定。補(bǔ)片的固定必須強(qiáng)調(diào)平整盡可能減少皺褶，以免術(shù)后腸道組織鉆入腹壁與補(bǔ)片之間形成梗阻。

總之，該方法優(yōu)點(diǎn)是在自然狀態(tài)下固定補(bǔ)片，補(bǔ)片與腹壁完全匹配，實(shí)現(xiàn)了真正的無張力修補(bǔ)［5］。

［1］MA Song-zhang(馬頌章).Atlas of hernia and abdominal wall surgery(疝和腹壁外科手術(shù)圖譜)［M］.Beijing:People＇s Military Medical Press，2008:12-16.(in Chinese)

［2］TIAN Wen，LI Jie(田 文，李 捷).The key points of laparoscopic repair incisional hernia ［J］.Journal of Surgery Concepts and Practice(外科理論 與實(shí)踐)，2008，13(6):520-522.(in Chinese)

［3］COBB W S，KERCHER K W，HENIFORD B T.Laparoscopic repair of incisional hernias［J］.Surg Clin North Am，2005，85(1):91-103.

［4］CHEN Ding-wei，MOU Yi-ping，ZHANG Lu-ting，et al(陳定偉，牟一平，章魯艇，等).The comparison of laparoscopic versus open repair incisional hernia［J］.Chinese Journal of General Surgery(中華普通外科雜志)，2009，24(11):950-951.(in Chinese)

［5］ZHENG Xing，XV Xiao-wu，YAN Jia-fei，et al(鄭行，徐曉武，嚴(yán)加費(fèi)，等).Multipoint tie MESH repair incisional hernia:12 cases report［J］.Zhejiang Medical Journal(浙江醫(yī)學(xué))，2007，29(10):1086-1087.(in Chinese)