代立娟 (佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 152000)

流行性出血熱(EHF)在我國流行較廣，其中危重型起病急，病情兇險，進(jìn)展快，病死率高〔1〕。本文對我院2008～2010年收治的糖尿病伴EHF患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 EHF患者40例。其中20例為單純EHF患者，男17例，女3例，年齡30～60〔平均(40.2±9.7)〕歲，農(nóng)民15例，城市居民5例;輕型11例，中型3例，重型5例，危重型1例;20例糖尿病伴 EHF，男16例，女4例，年齡30～60〔平均(45.4±12.9)〕歲，農(nóng)民17例，城市居民3例;輕型1例，中型2例，重型16例，危重型1例。全部病例診斷、分型均符合《全國流行性出血熱防治方案》〔2〕，并經(jīng)血清特異性抗體檢測確診，從發(fā)病到入院時間為2～7 d。

1.2 治療方法 ①抗感染治療:發(fā)熱早期給予利巴韋林抗病毒治療，合并嚴(yán)重細(xì)菌感染或高熱持續(xù)不退者，給予廣譜青霉素或第三代頭孢類藥物治療。②擴(kuò)容支持治療:休克期進(jìn)行快速適量補(bǔ)液，晶體液以平衡鹽液為主，膠體溶液主要有低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿。有明顯出血傾向或血小板＜20.0×109/L的患者分別輸注凝血酶原復(fù)合物及血小板。③利尿和血液透析:糾正休克后無尿或少尿者，靜脈推注呋塞米，適合透析條件的患者給予早期血液透析。④糖皮質(zhì)激素:對于高熱且滲出體征明顯、無消化道大出血的患者短期內(nèi)給予地塞米松5～10 mg靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用一般不超過5 d。⑤維持電解質(zhì)、酸堿平衡，應(yīng)用胰島素控制血糖，口服平衡鹽糖的攝入量應(yīng)嚴(yán)格控制。⑥并發(fā)癥處理:腦出血患者由于手術(shù)風(fēng)險大故采取止血、脫水等內(nèi)科保守治療;心衰、肺水腫患者予以強(qiáng)心、利尿;急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者行氣管插管，應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)通氣和糖皮質(zhì)激素治療;肝損害者加用護(hù)肝治療;心肌損害者給予二磷酸果糖等藥物營養(yǎng)心肌。

1.3 臨床表現(xiàn) 40例患者中，以發(fā)熱首診36例，占90%;伴隨癥狀多，糖尿病患者伴隨休克12例;同時伴惡心、嘔吐、少尿、腰痛、腹痛首診8例;體溫＞40℃，畏寒、高熱11例;體溫＞39℃伴有明顯頭痛、全身酸痛7例，其余均為中低熱。神經(jīng)精神癥狀更為顯著，如嗜睡、煩躁等，抽搐5例;大多數(shù)患者出現(xiàn)皮膚黏膜出血點(diǎn)，眼瞼及球結(jié)膜水腫和腎區(qū)叩痛;熱程超過7 d 6例。無糖尿病的患者伴隨休克6例，其中同時惡心嘔吐、少尿、腰痛、腹痛首診5例;體溫 ＞40℃畏寒、高熱2例，體溫 ＞39℃伴有明顯頭痛、全身酸痛6例，其余均為中低熱，神經(jīng)精神癥狀不顯著，抽搐1例;出現(xiàn)皮膚黏膜出血點(diǎn)，眼瞼及球結(jié)膜水腫和腎區(qū)叩痛;熱程小于7 d。

1.4 患者入院后首次輔助檢查結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。心電圖異常以竇性心動過速、心肌勞損、QRS波低電壓常見，無糖尿病者心電圖異常占30%，糖尿病者占60%。

1.5 并發(fā)癥 糖尿病患者出現(xiàn)并發(fā)癥者占75.0%，出現(xiàn)2種以上并發(fā)癥的患者14例(70%)，其中感染12例。無糖尿病者出現(xiàn)并發(fā)癥占25%，無2種以上并發(fā)癥。見表2。

表1 40例EHF患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果〔n(%)，n=20〕

表2 40例EHF患者臨床并發(fā)癥〔n(%)，n=20〕

2 討論

EHF發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，近年來研究提示，其發(fā)病為病毒的直接致病作用。漢坦病毒(EHFV)是本病的始動因子，機(jī)體的免疫反應(yīng)為相繼的病理機(jī)制。EHF屬于病毒性出血熱中的腎病綜合征出血熱，為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源，臨床上以發(fā)熱、休克、出血和急性腎衰竭為主要表現(xiàn)。EHF具有明顯季節(jié)性和周期性，以11月至次年1月份為高峰，5～7月份為小高峰。發(fā)病以20～50歲的青壯年農(nóng)民為主，男女比例為(2.5～3.1)∶1。EHF病死率較高，平均為3% ～5%，危重型病死率則更高。本文中40例出血熱患者中伴糖尿病者較無糖尿病者伴隨癥狀明顯，糖尿病伴EHF者臨床特點(diǎn):①起病急，所有患者均有高熱，全身中毒癥狀和神經(jīng)精神癥狀更為顯著。②發(fā)熱期、休克期和少尿期之間互相重疊多見。③血小板顯著降低，伴明顯皮膚瘀斑、消化道出血、血尿;白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，異型淋巴細(xì)胞比例增高。且糖尿病者血小板恢復(fù)慢，即使輸入血小板也很難升高。④糖尿病組心臟功能易受損傷，且腎功能損害嚴(yán)重，相對易出現(xiàn)腎衰。糖尿病組肝臟、胰腺相對易受損害，肝衰竭發(fā)生率與治愈率顯著相關(guān)〔3〕，肝功能損害越明顯預(yù)示病情越重。⑤糖尿病組易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，心臟貯備功能下降，血管彈性降低，受外界應(yīng)激相對易出現(xiàn)休克，心衰肺水腫、出血、多臟器功能衰竭(MOF)、ARDS等。危重型EHF病勢兇險，死亡患者均出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此防治各種并發(fā)癥成為提高糖尿病危重型EHF治愈率的關(guān)鍵。盡快渡過休克期，減少ARDS的發(fā)生;防治肺部感染;早期大劑量使用腎上腺皮質(zhì)激素〔4〕;建立多路快速靜脈通路，按先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠輸液原則擴(kuò)充血容量。姚令良〔5〕報道，通過提高晶體液與膠體液輸液比例可以明顯降低重型、危重型 EHF休克期病死率。

1 戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:86-94.

2 衛(wèi)生部疾病控制司.GB15996-1995流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則〔S〕.1998:148-62.

3 商慶華，于建國，王永清，等.重癥腎綜合征預(yù)后影響因素分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009;26(1):19-20.

4 張永穎.流行性出血熱成人呼吸窘迫綜合征的發(fā)病機(jī)制與治療〔J〕.中外健康文摘臨床醫(yī)師版，2007;4(10):88-90.

5 姚令良.新液體療法抗休克加血液透析治療重型、危重型出血熱患者的療效觀察〔J〕.臨床薈萃，2006;21(5):344-5.